Десятиліттями гомосексуальність класифікувалася як хвороба. Американська психіатрична асоціація (APA) внесла їх у цей список. Їх перший Діагностичний та статистичний довідник із психічних розладів, або DSM, включав гомосексуальність як психічне захворювання з моменту виходу першого видання в 1952 році.
Тоді це не викликало суперечок. Це відповідало громадським переконанням.
Потім розпочалися протести. Активісти з’являлися на зборах APA. Вони надавали дані. Вони стверджували, що класифікація є хибною.
Голосування змінило все.
1973 року більшість членів APA погодилися. Гомосексуальність було виключено. Вона більше не вважалася розладом.
Це зрушення мало значення. Він допоміг змінити те, як Америка сприймала ЛГБТК+ людей. Він також показав щось інше. DSM має владу. Він формує громадську думку.
Сьогодні ми використовуємо DSM-5. Це п’яте видання. У ньому прибрано римські цифри. У ньому перераховано 157 розладів. Але він не каже вам, як їх лікувати. Немає рекомендацій щодо медикаментів. Нема планів лікування.
Його завдання простіше.
Він допомагає лікарям виявляти стан. Він стандартизує діагностику. Він охоплює проблеми настрою. Розлади особистості. Когнітивні порушення. Запитання ідентичності.
Чому це важливо для вас?
Страхові компанії звертають на це увагу. Довідник надає уніфіковані діагностичні коди. Ці коди потрібні для виставлення рахунків. Якщо стан не вказано в DSM-5, американські страховики часто відмовляються платити.
Довідник переважно використовується у Сполучених Штатах. Більшість світу використовує Міжнародну класифікацію хвороб (МКБ) Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). МКБ охоплює усі захворювання. Не лише психічне здоров’я. APA стверджує, що ці дві системи мають працювати разом. Вони сумісні.
Отже, де все почалося?
Потреба класифікації стара. Перепис населення США почав відслідковувати психічні захворювання 1840 року. Вони враховували «ідіотизм/божевілля». То був невеликий крок. Але це була перша статистична спроба збирання даних про психічне здоров’я.
До 1880 року перепис став більш детальним. Вони відстежували деменцію. меланхолію. Епілепсію. Манію.
Лікарні були жахливими місцями. Сто років тому людей ув’язнювали за те, що сьогодні ми лікуємо легко. Біполярний розлад був одним із них. Інституціоналізація часто була гіршою від самого захворювання.
Прогрес йшов повільно. DSM допоміг покращити якість допомоги.
У 1917 році Американська медико-психологічна асоціація (яка пізніше стала APA) працювала з Національною комісією з гігієни психіки. Вони розробили план єдиної статистики здоров’я у психіатричних лікарнях. Бюро перепису населення прийняло його.
APA розпочала розробку психіатричних класифікацій у 1921 році. Вони зосередилися на тяжких розладах.
Після Другої світової війни APA використала систему класифікації армії США. Вони адаптували її для ветеранів. Ця система стала першим DSM.
Процес еволюціонував. Ставки зросли. Але мета залишається незмінною. Найкраща діагностика. Найкращі дані. І для мільйонів людей — найкращий доступ до допомоги.
Довідник не є біблією. Це інструмент. Змінний інструмент. Що відображає те, що ми знаємо сьогодні. Не те, що ми знали вчора.
Хто вирішує, що є нормою? Лікарі, які його пишуть. Чи пацієнти, які живуть із цим?
Відповідь все ще пишеться.
Перша офіційна версія Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM) вийшла 1952 року. Останнє основне видання, DSM-5, з’явилося в 2013 році. За цей період керівництво не просто залишалося статичним. Воно еволюціонувало. Кожне оновлення потребувало багаторічних нарад. Робочі групи нескінченно обговорювалися. Психіатричні експерти з усього світу вносили свої пропозиції.
Сьогодні керівництво для кожного перерахованого розладу складається із трьох конкретних компонентів.
Діагностична класифікація
Це офіційний перелік. Він містить психічні розлади, визнані професійним співтовариством. Кожному діагнозу надається код. Ці коди беруться із МКБ (Міжнародної класифікації хвороб) Всесвітньої організації охорони здоров’я. Коди допомагають у збиранні даних. Вони також полегшують процес виставлення рахунків. Лікарі та лікарні використовують їх для правильного отримання оплати за послуги.
Діагностичні критерії
Це правила. Вони перераховують симптоми, які мають бути у пацієнта. Вони визначають, як довго ці симптоми мають зберігатися. Необхідно також виключити інші розлади. Критерії суворі. Якщо ви відповідаєте їм, діагноз не ставиться.
Описовий текст
Цей розділ надає контекст. Він охоплює поширеність. Розглядається розвиток та перебіг хвороби. Перераховуються фактори ризику. Також згадується прогноз. Він розповідає, чого чекати.
Додавання нового психічного розладу в DSM-5 — завдання непросте. Це масштабне досягнення. DSM-IV вийшов 1994 року. DSM-5 пішов за ним майже через два десятиліття. Кількість змін була невеликою, але їх вплив величезний. Робоча група DSM-5 проаналізувала кожне наукове дослідження, опубліковане про психічні розлади в період з 1994 до 2013 року. Це майже 20 років досліджень.
Після аналізу всіх матеріалів висунули пропозиції. Комітет їх обговорив. Зовнішні експерти дали свої коментарі. Два нові комітети додали незалежний нагляд. Науковий рецензійний комітет перевіряв наукову обґрунтованість. Комітет з клінічної практики та громадської охорони здоров’я оцінював реальний вплив на практику.
«Припустимо, є достатні наукові докази і припустимо, що зміна обґрунтована. Чекати 15 або 20 років, поки лікарі та пацієнти зможуть скористатися цією зміною, неприпустимо».
Процес редагування змінився. Експертам більше не слід чекати десятиліттями. Тепер вони можуть змінювати онлайн. Рада піклувальників APA затверджує ці виправлення. Лікарі одержують повідомлення. Вони можуть оновлювати діагнози як реального часу.
Доктор Філіп Ванг керує дослідницьким підрозділом APA. Він називає це великим кроком уперед. Керівництво наразі є «живим документом». Чекати п’ятнадцять чи двадцять років, поки пацієнти зможуть отримати користь із нових наукових даних, неприйнятно. Після публікації редагування користувачі можуть навести курсор на неї в онлайн-версії. Вони бачать подробиці. Вони вбачають, яким був текст раніше. Вони бачать докази, що підтверджують.
Це повністю прозоро, безперервно і, сподіваюся, зрештою корисно для лікарів і приносить користь пацієнтам.
Зміни від DSM-IV до DSM-5
Перехід від DSM-IV до DSM-5 полягав не лише у додаванні нових розладів. Йшлося про реструктуризацію того, як ми сприймаємо психічне здоров’я. Старе керівництво багато в чому спиралося на багатоосьову систему. Ця система мала п’ять осей. Вісь охоплювала клінічні розлади. Вісь II охоплювала розлади особистості та інтелектуальні порушення. Вісь III охоплювала загальні медичні стани. Вісь IV охоплювала психосоціальні проблеми. Вісь V призначалася для глобальної оцінки.
DSM-5 відмовився від цієї системи. Він усунув багатоосьову структуру. Чому? Вона ускладнювала процес. Лікарі знаходили її громіздкою. Нова система інтегрує медичні та психіатричні стани. Вона полегшує діагностичний процес.
Одним із найзначніших зрушень стала зміна в галузі аутизму. Розлад аутистичного спектру замінив три окремі діагнози. Раніше існували: аутитичний розлад, розлад Аспергера та дитячий дезінтегративний розлад. DSM-5 об’єднав їх у єдиний спектр. Ця зміна відображала докази того, що ці стани є варіаціями одного і того ж розладу, а не окремими сутностями. Тяжкість стану тепер оцінюється за шкалою. Це допомагає лікарям вибирати індивідуальне лікування.
Розлади тривожного спектру також зазнали змін. Обсесивно-компульсивний розлад було виведено з групи тривожних розладів. Тепер воно має свій власний розділ. Розлади, пов’язані з травмою та стресорними факторами, були згруповані разом. Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) та гострий стресовий розлад розташовані поруч. Це логічно. Вони мають спільні тригери. Вони мають загальні шляхи лікування.
Розлади, пов’язані із вживанням психоактивних речовин, також змінилися. Старе керівництво проводило різницю між «зловживанням» і «залежністю». DSM-5 об’єднав їх. Була створена єдина категорія: Розлад, пов’язаний із вживанням психоактивних речовин. Тяжкість стану класифікується як легка, помірна або важка. Це усунуло двозначність. Залежність який завжди означала адикцію. Вона могла бути фізичною толерантністю. Нова система фокусується на шкідливому вживанні та порушення функціонування.
Біполярний розлад зазнав тонких, але важливих змін. Категорія «Біполярні та пов’язані з ними розлади» було розширено. До неї були включені стани, раніше приховані інших розділах. Це гарантує, що лікарі не пропустять діагнозу. Це підкреслює зв’язок між манією та вживанням психоактивних речовин.
Керівництво також приділило увагу перетину симптомів між розладами. Розлад накопичення отримав власний запис. Раніше воно часто групувалося з обсесом
Перехід від DSM-IV до DSM-5 був простим косметичним оновленням. Це була структурна перебудова, покликана усунути очевидний недолік діагностики психічних розладів: надмірну коморбідність. Простіше кажучи, пацієнти отримували дуже багато діагнозів одночасно.
“Якщо у людини діагностували один розлад, з високою ймовірністю йому [неправильно] ставили і другий діагноз”, – говорить Ван.
Пацієнти часто випадали із існуючих категорій. Клініцисти сильно спиралися на категорію “не вказане інакше” (NOS), щоб заповнити прогалини. Високий рівень коморбідності та широке використання категорії NOS означає лише одне: поточні категорії не працюють ні для пацієнтів, ні для лікарів.
Об’єднання розладів для зниження плутанини
Щоб вирішити цю проблему, DSM-5 об’єднали майже 30 розладів. Метою було зниження кількості діагнозів, скорочення непотрібної коморбідності та усунення дратівливої мітки NOS.
Який результат? Два діагнози були повністю виключені. П’ятнадцять нових було додано.
Найвідомішою зміною став виняток синдрому Аспергера. Цього діагнозу більше немає. Тепер цей стан класифікується під ширшим поняттям розлади аутистичного спектру (РАС).
Це зрушення не відбулося відразу. Він став результатом десятиліть клінічних спостережень та досліджень. РАС було переглянуто, щоб охопити чотири раніше відокремлені розлади:
* Дитячий аутизм
* Розлад Аспергера
* Дитячий дезінтегративний розлад
* Дифузний розлад розвитку, не вказаний інакше (PDD-NOS)
Чому це важливо для валідності діагнозу
Надія полягає в тому, що уточнення критеріїв та додавання шкали важкості роблять діагностику більш валідною та надійною. Це змушує клініцистів розглядати картину загалом, а чи не заганяти пацієнтів у жорсткі рамки.
Однак це не обійшлося без відторгнення. Критики побоювалися, що видалення терміну, що давно устоявся, такого як «синдром Аспергера», викличе плутанину. Чи будуть страхові компанії, як і раніше, оплачувати лікування? Чи відчуватимуть родини, що їхня ідентичність стерта?
“Я знаю, що навколо цього було багато обговорень і питань”, – говорить Ван. “Це тема, з якою люди все ще борються”.
Групи захисту прав, такі як Autism Speaks, виступили із роз’ясненнями практичного характеру. Вони зазначають, що зміна назви не повинна впливати на доступ до послуг чи страхове покриття. Якщо у вас був діагноз “синдром Аспергера”, ви, як і раніше, повинні покриватися новим фреймворком РАС.
Підхід протягом усього життя
DSM-5 також відійшов від маркування проблем виключно як «дитячих розладів». Нове керівництво визнає, що проблеми змінюються та виявляються по-різному на всіх етапах життя. Воно приділяє більше уваги ролі батьків у діагностиці та лікуванні.
Незважаючи на загальне спрощення, було додано два специфічні для дитинства розлади, щоб заповнити прогалини попередніх видань.
Розлад дисрегуляції настрою (DMDD) описує сильні спалахи гніву, що повторюються, які абсолютно не відповідають ситуації або надмірно інтенсивні.
Розлад соціального спілкування (SCD) включає стійкі труднощі з вербальним та невербальним спілкуванням. Це не можна пояснити низьким рівнем когнітивних здібностей.
Попередні видання не включали відповідних методів лікування цих проблем, тому що вони не були повністю визначені або вивчені. Лікування варіювалось у широких межах, що часто погіршувало результати.
Розділ III: Лабораторія
DSM-5 ввів розділ III для станів, за якими наукових даних досі недостатньо для підтвердження того, що вони є психічними розладами. Сюди входять:
* Інтернет-геймінгове розлад
* Розлад тривалої складної втрати
* Розлад, пов’язаний із вживанням кофеїну
Розділ III також містить заходи та моделі, які допомагають клініцистам краще оцінювати пацієнтів.
“Існує тенденція розглядати розлади як такі, що мають загальні вимірювані характеристики”, – говорить Ван. «У деяких пацієнтів симптоми чи ознаки виявляються у багатьох діагностичних категоріях. Саме тому вони одержують безліч коморбідних діагнозів».
Крос-категоріальні заходи
Щоб боротися з проблемою коморбідності, DSM-5 запровадив крос-категоріальний розмірний захід. Це допомагає клініцистам виявляти основні виміри, які є в декількох розладах.
Цей захід все ще потребує валідації перед постійним включенням до основного тексту. Але багато лікарів вже мислять у цьому ключі.
“Це схоже на те, як лікарі первинної ланки проводять огляд систем організму”, – пояснює Ван. «Вони заглиблюються у дослідження, якщо є позитивні результати. У психіатрії нам потрібний огляд психічного здоров’я. Саме цим є крос-категоріальний захід DSM».
Культурний контекст у діагностиці
Розділ III також включає посібник з культурного формулюючого інтерв’ю. Його мета — допомогти клініцистам визначити, як культурне тло пацієнта впливає на його сприйняття та прояв симптомів.
«Інтерв’ю надає можливість людям визначити свої страждання своїми словами, а потім пов’язати це з тим, як інші, які, можливо, не поділяють їхню культуру, бачать їхні проблеми», — пояснює Американська психіатрична асоціація (APA). «Це дає клініцисту більш повну основу для встановлення діагнозу та надання допомоги».
Розлад, пов’язаний із вживанням кофеїну: докладний розбір
Одна-дві чашки кави – це нормально. Надмірне споживання кофеїну може призвести до «кофеїнової інтоксикації», яка може відправити людину до лікарні.
DSM-5 додав Розлад, пов’язаний із вживанням кофеїну (CUD), до Розділу III для подальшого вивчення. Перш ніж це стане підтвердженим діагнозом, поставте собі такі питання:
- Чи хотіли б ви кинути або контролювати вживання кофеїну, але не можете?
- Чи продовжуєте ви вживати кофеїн, навіть якщо знаєте, що він викликає фізичні чи психологічні проблеми?
- Чи ви відчуваєте надмірну абстиненцію при спробі скоротити споживання?
Якщо ви відповіли так на всі три питання, ви можете бути кандидатом на діагноз CUD.
Суперечки та скасування в DSM
DSM ніколи не був статичним. Він гнеться. Він зміщується. І іноді робить повний розворот на 180 градусів, коли цього вимагають докази чи культура.
Це не просто дрібні виправлення. Це глибоке визнання помилок, прогресу або соціальних норм, що змінюються. Вивчення історії цього керівництва виявляє систему, здатну до самокорекції, навіть якщо вона відбувається повільно.
Декриміналізація кінку та гендерної різноманітності
Один із найпомітніших зрушень стався з виходом DSM-5. У ньому явно депатологізувалися кінк-сексуальні практики.
Якщо ви доросла людина, яка дає згоду, і вам подобаються БДСМ, фетиші або перевдягання, ви більше не отримуєте діагноз психічного розладу. Керівництво тепер класифікує їх як “незвичайні сексуальні інтереси”. У чому різниця? Вони стають розладом лише тому випадку, якщо викликають значні страждання чи порушення функціонування в самої людини. Інакше це просто… переваги.
Ідентичність статі зазнала аналогічний, хоч і складніший, перегляд. Термін «розлад гендерної ідентичності» було скасовано. Натомість з’явилася «гендерна дисфорія».
Це була не просто зміна термінології. Старий термін мав на увазі, що бути трансгендерною людиною – це вherently розлад. Новий термін фокусується на стражданнях, викликаних невідповідністю між приписаною при народженні статтю та гендерною ідентичністю. Він підтверджує декларація про боротьбу, не знецінюючи саму ідентичність.
«Діагноз описує деякі з труднощів життя з ґендерною дисфорією, а також різні шляхи, які люди обирають для вирішення цієї проблеми».
Але це не ідеальне рішення. Критики вказують на практичну проблему: деякі страхові компанії, як і раніше, потребують діагнозу «психічного розладу» для покриття гормональної або хірургічної терапії. Якщо ви не хворі, стверджують вони, ви не маєте права на лікування. Таким чином, це зрушення, хоч і має моральне значення, стикається з бюрократичним опором.
Довгий шлях гомосексуальності
Виняток гомосексуальності з діагностичного керівництва – це найстаріший і, можливо, найвідоміший розворот.
DSM-II класифікував гомосексуальність як психічний розлад. Американська психіатрична асоціація (APA) нарешті виправила це 1973 року з виходом DSM-III. Джек Дрешер, який писав у Behavioral Sciences, відзначив це як «початок кінця офіційної участі організованої медицини в соціальній стигматизації гомосексуальності».
Це не сталося відразу.
У DSM-III спочатку збереглася лазівка. Проводилася різниця між людьми, які комфортно почуваються зі своєю сексуальністю, та тими, хто не відчуває. Останні все ще могли отримати діагноз «порушення сексуальної орієнтації». Це був половинчастий захід. Компроміс.
Зрештою, тиск наростав. Міжнародна спільнота наслідувала їх приклад. 1990 року Всесвітня організація охорони здоров’я виключила гомосексуальність із Міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10). До 1980-х років залишки цих ярликів зникли. Шлях було розчищено.
Пастка нормалізації
Ось контраргумент.
У міру того, як ми прибираємо ярлики, існує ризик додавати їх там, де їх не повинно бути. Постійна скарга полягає в наступному: як тільки стан потрапляє до DSM, нормальна поведінка може бути перевизначена як патологічна.
Аллен Дж. Френсіс, ключова постать у розробці DSM-IV, попереджав про це під час прес-конференції з DSM-5. Він стверджував, що керівництво перетворює «нормальне горе, обжерливість, неуважність, занепокоєння, реакції на стрес, дитячі істерики, забудькуватість у старості» на медичні проблеми.
Результат? Мільйони людей отримують ярлик «психіатрично хворих» та призначаються ліки, які їм не потрібні.
Це обґрунтований страх. Де ми проводимо кордон між особливістю особистості та клінічним розладом?
Важливість тяжкості
DSM-5 спробував вирішити цю пастку нормалізації за допомогою нового інструменту: гостроти стану.
Розлади існують як спектра. Не кожний випадок депресії є клінічною депресією. Не кожний епізод горя є великим депресивним розладом. Нові шкали допомагають клініцистам більш точно оцінювати симптоми та рівень порушень.
Розглянемо горе. Ви втрачаєте свого батька. Ви спустошені.
Чи зможете ви встати з ліжка? Чи можете функціонувати? Чи ви ледве впораєтеся з виживанням день за днем?
Оцінка визначає лікування. Якщо ви можете функціонувати, «спостережне очікування» може бути найкращим шляхом. Якщо не можете, можуть бути потрібні розмовна терапія, медикаменти або їх комбінація.
Це не вирішує проблеми повністю. Визначення все ще розмиті. Кордон між «нормальним» та «розладом» залишається слизьким. Але це переводить розмову з площини «так/ні» в площину «наскільки сильно?» і “як довго?”.
Система недосконала. Вона постійно намагається наздогнати складність людської природи. Іноді вона помиляється. Вона помилялася. Ймовірно, продовжуватиме помилятися. Але здатність до змін зберігається.
