Десятилетиями гомосексуальность классифицировалась как болезнь. Американская психиатрическая ассоциация (APA) внесла её в этот список. Их первый Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам, или DSM, включал гомосексуальность в качестве психического заболевания с момента выхода первого издания в 1952 году.
Тогда это не вызывало споров. Это соответствовало общественным убеждениям.
Затем начались протесты. Активисты появлялись на собраниях APA. Они представляли данные. Они утверждали, что классификация ошибочна.
Голосование изменило всё.
В 1973 году большинство членов APA согласилось. Гомосексуальность была исключена. Она больше не считалась расстройством.
Этот сдвиг имел значение. Он помог изменить то, как Америка воспринимала ЛГБТК+ людей. Он также показал нечто иное. DSM обладает властью. Он формирует общественное мнение.
Сегодня мы используем DSM-5. Это пятое издание. В нём убраны римские цифры. В нём перечислено 157 расстройств. Но он не говорит вам, как их лечить. Нет рекомендаций по медикаментам. Нет планов лечения.
Его задача проще.
Он помогает врачам выявлять состояния. Он стандартизирует диагностику. Он охватывает проблемы настроения. Расстройства личности. Когнитивные нарушения. Вопросы идентичности.
Почему это важно для вас?
Страховые компании обращают на это внимание. Справочник предоставляет унифицированные диагностические коды. Эти коды требуются для выставления счетов. Если состояние не указано в DSM-5, американские страховщики часто отказываются платить.
Справочник в основном используется в Соединённых Штатах. Большая часть мира использует Международную классификацию болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). МКБ охватывает все заболевания. Не только психическое здоровье. APA утверждает, что эти две системы должны работать вместе. Они совместимы.
Итак, откуда всё началось?
Потребность в классификации стара. Перепись населения США начала отслеживать психические заболевания в 1840 году. Они учитывали «идиотизм/безумие». Это был небольшой шаг. Но это была первая статистическая попытка сбора данных о психическом здоровье.
К 1880 году перепись стала более детальной. Они отслеживали деменцию. Меланхолию. Эпилепсию. Манию.
Больницы были ужасающими местами. Сто лет назад людей заключали в учреждения за то, что сегодня мы лечим легко. Биполярное расстройство было одним из них. Институционализация часто была хуже самого заболевания.
Прогресс шёл медленно. DSM помог улучшить качество помощи.
В 1917 году Американская медико-психологическая ассоциация (позже ставшая APA) работала с Национальной комиссией по гигиене психики. Они разработали план единой статистики здоровья в психиатрических больницах. Бюро переписи населения приняло его.
APA начала разработку психиатрических классификаций в 1921 году. Они сосредоточились на тяжёлых расстройствах.
После Второй мировой войны APA использовала систему классификации армии США. Они адаптировали её для ветеранов. Эта система стала первым DSM.
Процесс эволюционировал. Ставки выросли. Но цель остаётся прежней. Лучшая диагностика. Лучшие данные. И для миллионов людей — лучший доступ к помощи.
Справочник не является библией. Это инструмент. Меняющийся инструмент. Отражающий то, что мы знаем сегодня. А не то, что мы знали вчера.
Кто решает, что является нормой? Врачи, которые его пишут. Или пациенты, которые живут с этим?
Ответ всё ещё пишется.
Первая официальная версия Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM) вышла в 1952 году. Последнее основное издание, DSM-5, появилось в 2013 году. За этот период руководство не просто оставалось статичным. Оно эволюционировало. Каждое обновление требовало многолетних совещаний. Рабочие группы бесконечно дискутировали. Психиатрические эксперты со всего мира вносили свои предложения.
Сегодня руководство для каждого перечисленного расстройства состоит из трех конкретных компонентов.
Диагностическая классификация
Это официальный список. Он содержит психические расстройства, признанные профессиональным сообществом. Каждому диагнозу присвается код. Эти коды берутся из МКБ (Международной классификации болезней) Всемирной организации здравоохранения. Коды помогают в сборе данных. Они также упрощают процесс выставления счетов. Врачи и больницы используют их для правильного получения оплаты за услуги.
Диагностические критерии
Это правила. Они перечисляют симптомы, которые должны присутствовать у пациента. Они определяют, как долго эти симптомы должны сохраняться. Необходимо также исключить другие расстройства. Критерии строгие. Если вы не соответствуете им, диагноз не ставится.
Описательный текст
Этот раздел предоставляет контекст. Он охватывает распространенность. Рассматривается развитие и течение болезни. Перечисляются факторы риска. Также упоминается прогноз. Он рассказывает, чего ожидать.
Добавление нового психического расстройства в DSM-5 — задача непростая. Это масштабное достижение. DSM-IV вышел в 1994 году. DSM-5 последовал за ним почти два десятилетия спустя. Количество изменений было небольшим, но их влияние огромно. Рабочая группа DSM-5 проанализировала каждое научное исследование, опубликованное о психических расстройствах в период с 1994 по 2013 год. Это почти 20 лет исследований.
После анализа всех материалов были выдвинуты предложения. Комитет их обсудил. Внешние эксперты дали свои комментарии. Два новых комитета добавили независимый надзор. Научный рецензионный комитет проверял научную обоснованность. Комитет по клинической практике и общественному здравоохранению оценивал реальное влияние на практику.
«Допустим, есть достаточные научные доказательства и допустим, изменение обосновано. Ожидать 15 или 20 лет, пока врачи и пациенты смогут воспользоваться этим изменением, недопустимо».
Процесс редактирования изменился. Экспертам больше не нужно ждать десятилетиями. Теперь они могут вносить изменения онлайн. Совет попечителей APA утверждает эти правки. Врачи получают уведомления. Они могут обновлять диагнозы в режиме реального времени.
Доктор Филип Ванг руководит исследовательским подразделением APA. Он называет это большим шагом вперед. Руководство теперь является «живым документом». Ожидать пятнадцать или двадцать лет, пока пациенты смогут извлечь пользу из новых научных данных, неприемлемо. После публикации правки пользователи могут навести курсор на нее в онлайн-версии. Они видят детали. Они видят, каким был текст ранее. Они видят подтверждающие доказательства.
«Это полностью прозрачно, непрерывно и, надеюсь, в конечном итоге полезно для врачей и приносит пользу пациентам».
Изменения от DSM-IV к DSM-5
Переход от DSM-IV к DSM-5 заключался не только в добавлении новых расстройств. Речь шла о реструктуризации того, как мы воспринимаем психическое здоровье. Старое руководство во многом опиралось на многоосевую систему. Эта система имела пять осей. Ось I охватывала клинические расстройства. Ось II охватывала расстройства личности и интеллектуальные нарушения. Ось III охватывала общие медицинские состояния. Ось IV охватывала психосоциальные проблемы. Ось V предназначалась для глобальной оценки.
DSM-5 отказался от этой системы. Он устранил многоосевую структуру. Почему? Она усложняла процесс. Врачи находили ее громоздкой. Новая система интегрирует медицинские и психиатрические состояния. Она упрощает диагностический процесс.
Одним из самых значительных сдвигов стало изменение в области аутизма. Расстройство аутистического спектра заменило три отдельных диагноза. Ранее существовали: аутистическое расстройство, расстройство Аспергера и детское дезинтегративное расстройство. DSM-5 объединил их в единый спектр. Это изменение отражало растущие доказательства того, что эти состояния являются вариациями одного и того же расстройства, а не отдельными сущностями. Тяжесть состояния теперь оценивается по шкале. Это помогает врачам подбирать индивидуальное лечение.
Расстройства тревожного спектра также претерпели изменения. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) было выведено из группы тревожных расстройств. Теперь оно имеет свою собственную главу. Расстройства, связанные с травмой и стрессорными факторами, были сгруппированы вместе. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и острое стрессовое расстройство расположены рядом. Это логично. Они имеют общие триггеры. Они имеют общие пути лечения.
Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, также изменились. Старое руководство проводило различие между «злоупотреблением» и «зависимостью». DSM-5 объединил их. Была создана единая категория: Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Тяжесть состояния классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая. Это устранило двусмысленность. Зависимость не всегда означала аддикцию. Она могла быть физической толерантностью. Новая система фокусируется на вредном употреблении и нарушениях функционирования.
Биполярное расстройство претерпело тонкие, но важные изменения. Категория «Биполярные и связанные с ними расстройства» была расширена. В нее были включены состояния, ранее скрытые в других разделах. Это гарантирует, что врачи не пропустят диагнозы. Это подчеркивает связь между манией и употреблением психоактивных веществ.
Руководство также уделило внимание пересечению симптомов между расстройствами. Расстройство накопительства получило собственную запись. Ранее оно часто группировалось с обсесс
Переход от DSM-IV к DSM-5 был не просто косметическим обновлением. Это была структурная перестройка, призванная устранить очевидный недостаток в диагностике психических расстройств: чрезмерную коморбидность. Проще говоря, пациенты получали слишком много диагнозов одновременно.
«Если у человека диагностировали одно расстройство, с высокой вероятностью ему [неправильно] ставили и второй диагноз», — говорит Ван.
Пациенты часто выпадали из существующих категорий. Клиницисты сильно опирались на категорию «не указанное иначе» (NOS), чтобы заполнить пробелы. Высокий уровень коморбидности и широкое использование категории NOS означают лишь одно: текущие категории не работают ни для пациентов, ни для врачей.
Объединение расстройств для снижения путаницы
Чтобы решить эту проблему, в DSM-5 объединили почти 30 расстройств. Целью было снижение количества диагнозов, сокращение ненужной коморбидности и устранение раздражающей метки NOS.
Каков результат? Два диагноза были полностью исключены. Пятнадцать новых были добавлены.
Самым известным изменением стало исключение синдрома Аспергера. Этого диагноза больше нет. Теперь это состояние классифицируется под более широким понятием расстройства аутистического спектра (РАС).
Этот сдвиг не произошел в одночасье. Он стал результатом десятилетий клинических наблюдений и исследований. РАС было пересмотрено, чтобы охватить четыре ранее обособленных расстройства:
* Детский аутизм
* Расстройство Аспергера
* Детское дезинтегративное расстройство
* Диффузное расстройство развития, не указанное иначе (PDD-NOS)
Почему это важно для валидности диагноза
Надежда заключается в том, что уточнение критериев и добавление шкалы тяжести делают диагностику более валидной и надежной. Это заставляет клиницистов рассматривать картину в целом, а не загонять пациентов в жесткие рамки.
Однако это не обошлось без отторжения. Критики опасались, что удаление давно устоявшегося термина, такого как «синдром Аспергера», вызовет путаницу. Будут ли страховые компании по-прежнему оплачивать лечение? Будут ли семьи чувствовать, что их идентичность стертa?
«Я знаю, что вокруг этого было много обсуждений и вопросов», — говорит Ван. «Это тема, с которой люди все еще борются».
Группы защиты прав, такие как Autism Speaks, выступили с разъяснениями практического характера. Они отмечают, что изменение названия не должно влиять на доступ к услугам или страховое покрытие. Если у вас был диагноз «синдром Аспергера», вы по-прежнему должны покрываться новым фреймворком РАС.
Подход на протяжении всей жизни
DSM-5 также отошел от маркировки проблем исключительно как «детских расстройств». Новое руководство признает, что проблемы меняются и проявляются по-разному на всех этапах жизни. Оно уделяет больше внимания роли родителей в диагностике и лечении.
Несмотря на общее упрощение, были добавлены два специфических для детства расстройства, чтобы заполнить пробелы предыдущих изданий.
Расстройство дисрегуляции настроения (DMDD) описывает сильные, повторяющиеся вспышки гнева, которые совершенно не соответствуют ситуации или чрезмерно интенсивны.
Расстройство социального общения (SCD) включает стойкие трудности с вербальным и невербальным общением. Это нельзя объяснить низким уровнем когнитивных способностей.
Предыдущие издания не включали соответствующих методов лечения для этих проблем, потому что они не были полностью определены или изучены. Лечение варьировалось в широких пределах, что часто ухудшало результаты.
Раздел III: Лаборатория
DSM-5 ввел Раздел III для состояний, по которым научных данных все еще недостаточно для подтверждения того, что они являются психическими расстройствами. Сюда входят:
* Интернет-гейминговое расстройство
* Расстройство продолжительной сложной утраты
* Расстройство, связанное с употреблением кофеина
Раздел III также содержит меры и модели, которые помогают клиницистам лучше оценивать пациентов.
«Существует тенденция рассматривать расстройства как имеющие общие измеримые характеристики», — говорит Ван. «У некоторых пациентов симптомы или признаки проявляются во многих диагностических категориях. Именно поэтому они получают множество коморбидных диагнозов».
Кросс-категориальные меры
Чтобы бороться с проблемой коморбидности, DSM-5 ввел кросс-категориальную размерную меру. Это помогает клиницистам выявлять основные измерения, присутствующие в нескольких расстройствах.
Эта мера все еще нуждается в валидации перед постоянным включением в основной текст. Но многие врачи уже мыслят в этом ключе.
«Это похоже на то, как врачи первичного звена проводят обзор систем организма», — объясняет Ван. «Они углубляются в исследование, если есть положительные результаты. В психиатрии нам нужен обзор психического здоровья. Именно этим является кросс-категориальная мера DSM».
Культурный контекст в диагностике
Раздел III также включает руководство по культурному формулирующему интервью. Его цель — помочь клиницистам определить, как культурный фон пациента влияет на его восприятие и проявление симптомов.
«Интервью предоставляет возможность людям определить свои страдания своими словами, а затем связать это с тем, как другие, возможно не разделяющие их культуру, видят их проблемы», — объясняет Американская психиатрическая ассоциация (APA). «Это дает клиницисту более полную основу для постановки диагноза и оказания помощи».
Расстройство, связанное с употреблением кофеина: подробный разбор
Одна-две чашки кофе — это нормально. Избыточное потребление кофеина может привести к «кофеиновой интоксикации», которая может отправить человека в больницу.
DSM-5 добавил Расстройство, связанное с употреблением кофеина (CUD), в Раздел III для дальнейшего изучения. Прежде чем это станет подтвержденным диагнозом, задайте себе следующие вопросы:
- Хотите ли вы бросить или контролировать употребление кофеина, но не можете?
- Продолжаете ли вы употреблять кофеин, даже если знаете, что он вызывает физические или психологические проблемы?
- Испытываете ли вы чрезмерную абстиненцию при попытке сократить потребление?
Если вы ответили «да» на все три вопроса, вы можете быть кандидатом на диагноз CUD.
Споры и отмены в DSM
DSM никогда не был статичным. Он гнется. Он смещается. И иногда совершает полный разворот на 180 градусов, когда этого требуют доказательства или культура.
Это не просто мелкие правки. Это глубокое признание ошибок, прогресса или изменяющихся социальных норм. Изучение истории этого руководства выявляет систему, способную к самокоррекции, даже если она происходит медленно.
Декриминализация кинка и гендерного разнообразия
Один из самых заметных сдвигов произошел с выходом DSM-5. В нем явно депатологизировались кинк-сексуальные практики.
Если вы взрослый человек, дающий согласие, и вам нравятся БДСМ, фетиши или переодевание, вы больше не получаете диагноз психического расстройства. Руководство теперь классифицирует их как «необычные сексуальные интересы». В чем разница? Они становятся расстройством только в том случае, если вызывают значительные страдания или нарушения функционирования у самого человека. В противном случае это просто… предпочтения.
Идентичность пола претерпела аналогичный, хотя и более сложный, пересмотр. Термин «расстройство гендерной идентичности» был упразднен. Вместо него появилось «гендерная дисфория».
Это было не просто изменение терминологии. Старый термин подразумевал, что быть трансгендерным человеком — это inherently расстройство. Новый термин фокусируется на страданиях, вызванных несоответствием между приписанным при рождении полом и гендерной идентичностью. Он подтверждает право на борьбу, не обесценивая саму идентичность.
«Диагноз описывает некоторые из трудностей жизни с гендерной дисфорией, а также различные пути, которые люди выбирают для разрешения этой проблемы».
Но это не идеальное решение. Критики указывают на практическую проблему: некоторые страховые компании по-прежнему требуют диагноза «психического расстройства» для покрытия гормональной или хирургической терапии. Если вы не «больны», утверждают они, вы не имеете права на лечение. Таким образом, этот сдвиг, хотя и имеет моральное значение, сталкивается с бюрократическим сопротивлением.
Долгий путь гомосексуальности
Исключение гомосексуальности из диагностического руководства — это самый старый и, возможно, самый известный разворот.
DSM-II классифицировал гомосексуальность как психическое расстройство. Американская психиатрическая ассоциация (APA) наконец исправила это в 1973 году с выходом DSM-III. Джек Дрешер, писавший в Behavioral Sciences, отметил это как «начало конца официального участия организованной медицины в социальной стигматизации гомосексуальности».
Это не произошло в одночасье.
В DSM-III изначально сохранилась лазейка. Проводилось различие между людьми, которые комфортно чувствуют себя со своей сексуальностью, и теми, кто не чувствует. Последние все еще могли получить диагноз «нарушение сексуальной ориентации». Это была половинчатая мера. Компромисс.
В конце концов давление нарастало. Международное сообщество последовало их примеру. В 1990 году Всемирная организация здравоохранения исключила гомосексуальность из Международной классификации болезней (МКБ-10). К 1980-м годам остатки этих ярлыков исчезли. Путь был расчищен.
Ловушка нормализации
Вот контраргумент.
По мере того как мы убираем ярлыки, существует риск добавлять их там, где их не должно быть. Постоянная жалоба заключается в следующем: как только состояние попадает в DSM, «нормальное» поведение может быть переопределено как патологическое.
Аллен Дж. Фрэнсис, ключевая фигура в разработке DSM-IV, предупреждал об этом во время пресс-конференции по DSM-5. Он утверждал, что руководство превращает «нормальное горе, чревоугодие, невнимательность, беспокойство, реакции на стресс, детские истерики, забывчивость в старости» в медицинские проблемы.
Результат? Миллионы людей получают ярлык «психиатрически больных» и назначаются лекарства, которые им не нужны.
Это обоснованный страх. Где мы проводим границу между особенностью личности и клиническим расстройством?
Важность тяжести
DSM-5 попытался решить эту ловушку нормализации с помощью нового инструмента: меры остроты состояния.
Расстройства существуют в виде спектра. Не каждый случай депрессии является клинической депрессией. Не каждый эпизод горя является большим депрессивным расстройством. Новые шкалы помогают клиницистам более точно оценивать симптомы и уровень нарушений.
Рассмотрим горе. Вы теряете своего отца. Вы опустошены.
Сможете ли вы встать с постели? Можете ли функционировать? Или вы едва справляетесь с выживанием день за днем?
Оценка определяет лечение. Если вы можете функционировать, «наблюдательное ожидание» может быть лучшим путем. Если не можете, могут потребоваться разговорная терапия, медикаменты или их комбинация.
Это не решает проблему полностью. Определения все еще размыты. Граница между «нормальным» и «расстройством» остается скользкой. Но это переводит разговор из плоскости «да/нет» в плоскость «насколько сильно?» и «как долго?».
Система несовершенна. Она постоянно пытается догнать сложность человеческой природы. Иногда она ошибается. Она ошибалась. Вероятно, будет продолжать ошибаться. Но способность к изменениям сохраняется.
