Przez dziesięciolecia homoseksualizm był klasyfikowany jako choroba. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) umieściło ją na tej liście. Ich pierwszy Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, czyli DSM, od pierwszego wydania w 1952 roku uznał homoseksualizm za chorobę psychiczną.
Wtedy nie budziło to kontrowersji. Było to zgodne z przekonaniami społecznymi.
Potem zaczęły się protesty. Aktywiści pojawiali się na spotkaniach APA. Przedstawili dane. Argumentowali, że klasyfikacja była błędna.
Głosowanie zmieniło wszystko.
W 1973 r. większość członków APA zgodziła się z tym. Wykluczono homoseksualizm. Nie było to już uważane za zaburzenie.
Ta zmiana zrobiła różnicę. Pomógł zmienić sposób, w jaki Ameryka postrzega osoby LGBTQ+. Pokazał też coś innego. DSM ma moc. Kształtuje opinię publiczną.
Dziś używamy DSM-5. To już piąta edycja. Usunięto z niego cyfry rzymskie. Zawiera listę 157 zaburzeń. Ale nie mówi, jak je leczyć. Brak zaleceń dotyczących leków. Brak planów leczenia.
Jego zadanie jest prostsze.
Pomaga lekarzom zidentyfikować schorzenia. Standaryzuje diagnostykę. Obejmuje problemy z nastrojem. Zaburzenia osobowości. Upośledzenie funkcji poznawczych. Zagadnienia tożsamości.
Dlaczego jest to dla Ciebie ważne?
Firmy ubezpieczeniowe zwracają na to uwagę. Katalog zawiera ujednolicone kody diagnostyczne. Kody te są wymagane do celów rozliczeniowych. Jeśli warunek nie jest wymieniony w DSM-5, amerykańscy ubezpieczyciele często odmawiają zapłaty.
Katalog jest używany głównie w Stanach Zjednoczonych. Większość świata korzysta z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). ICD obejmuje wszystkie choroby. Nie tylko zdrowie psychiczne. APA argumentuje, że oba systemy powinny współpracować. Są kompatybilne.
Gdzie więc wszystko się zaczęło?
Potrzeba klasyfikacji jest stara. Spis ludności Stanów Zjednoczonych zaczął śledzić choroby psychiczne w 1840 r. Brał pod uwagę „idiotyzm/szaleństwo”. To był mały krok. Była to jednak pierwsza statystyczna próba zebrania danych na temat zdrowia psychicznego.
W 1880 r. spis stał się bardziej szczegółowy. Śledzili demencję. Melancholia. Padaczka. Mania.
Szpitale były przerażającymi miejscami. Sto lat temu ludzi zamykano w zakładach karnych za coś, co dziś łatwo leczymy. Jedną z nich była choroba afektywna dwubiegunowa. Instytucjonalizacja była często gorsza niż sama choroba.
Postęp był powolny. DSM pomogło poprawić jakość opieki.
W 1917 roku Amerykańskie Towarzystwo Medyczno-Psychologiczne (później APA) współpracowało z Krajową Komisją ds. Higieny Psychicznej. Opracowali plan jednolitych statystyk zdrowotnych w szpitalach psychiatrycznych. Urząd Spisu Ludności to zaakceptował.
APA zaczęła opracowywać klasyfikacje psychiatryczne w 1921 roku. Koncentrowały się one na ciężkich zaburzeniach.
Po drugiej wojnie światowej APA stosowała system klasyfikacji armii amerykańskiej. Przystosowali go dla weteranów. System ten stał się pierwszym DSM.
Proces ewoluował. Stawka wzrosła. Ale cel pozostaje ten sam. Lepsza diagnostyka. Najlepsze dane. A dla milionów ludzi lepszy dostęp do opieki.
Podręcznik nie jest Biblią. To jest narzędzie. Zmiana narzędzia. Odzwierciedlenie tego, co wiemy dzisiaj. I nie to, co wiedzieliśmy wczoraj.
Kto decyduje o tym, co jest normalne? Lekarze, którzy to piszą. Lub pacjentów, którzy z tym żyją?
Odpowiedź jest wciąż pisana.
Pierwsza oficjalna wersja Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM) została opublikowana w 1952 r. Ostatnie główne wydanie, DSM-5, ukazało się w 2013 r. W tym okresie zarządzanie nie pozostawało po prostu statyczne. To ewoluowało. Każda aktualizacja wymagała lat spotkań. Grupy robocze debatowały bez końca. Eksperci psychiatrzy z całego świata przedstawili sugestie.
Obecnie wytyczne dotyczące każdego wymienionego zaburzenia składają się z trzech konkretnych elementów.
Klasyfikacja diagnostyczna
To jest oficjalna lista. Zawiera zaburzenia psychiczne uznane przez społeczność zawodową. Każdej diagnozie przypisany jest kod. Kody te pochodzą z ICD (Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób) Światowej Organizacji Zdrowia. Kody pomagają w gromadzeniu danych. Upraszczają także proces fakturowania. Lekarze i szpitale korzystają z nich, aby prawidłowo otrzymywać wynagrodzenie za usługi.
Kryteria diagnostyczne
Takie są zasady. Wymieniają objawy, które powinny występować u pacjenta. Określają, jak długo powinny utrzymywać się te objawy. Należy również wykluczyć inne zaburzenia. Kryteria są rygorystyczne. Jeżeli ich nie spełnisz, diagnoza nie zostanie postawiona.
Tekst opisu
Ta sekcja zawiera kontekst. Obejmuje rozpowszechnienie. Uwzględnia się rozwój i przebieg choroby. Wymieniono czynniki ryzyka. Wspomniano także o prognozie. Mówi ci, czego się spodziewać.
Dodanie nowego zaburzenia psychicznego do DSM-5 nie jest łatwym zadaniem. To ogromne osiągnięcie. DSM-IV ukazał się w 1994 r., a DSM-5 pojawił się prawie dwie dekady później. Liczba zmian była niewielka, ale ich wpływ był ogromny. Grupa Robocza DSM-5 dokonała przeglądu wszystkich badań naukowych opublikowanych na temat zaburzeń psychicznych w latach 1994–2013. To prawie 20 lat badań.
Po przeanalizowaniu wszystkich materiałów przedstawiono propozycje. Komisja je omówiła. Eksperci zewnętrzni przedstawili swoje uwagi. Dwie nowe komisje dodały niezależny nadzór. Naukowa Komisja Rewizyjna zweryfikowała ważność naukową. Komisja ds. Praktyki Klinicznej i Zdrowia Publicznego oceniła rzeczywisty wpływ na praktykę.
“Powiedzmy, że istnieją wystarczające dowody naukowe i powiedzmy, że zmiana jest uzasadniona. Czekanie 15 lub 20 lat, aż lekarze i pacjenci skorzystają z tej zmiany, jest niedopuszczalne.”
Zmienił się proces edycji. Eksperci nie muszą już czekać dziesięciolecia. Teraz mogą wprowadzać zmiany online. Rada Nadzorcza APA zatwierdza te zmiany. Lekarze otrzymują powiadomienia. Mogą aktualizować diagnozy w czasie rzeczywistym.
Dr Philip Wang kieruje działem badawczym APA. Nazywa to dużym krokiem naprzód. Podręcznik jest obecnie żywym dokumentem. Niedopuszczalne jest czekanie piętnastu lub dwudziestu lat, aż pacjenci skorzystają z nowych dowodów naukowych. Po opublikowaniu zmiany użytkownicy mogą najechać na nią kursorem w wersji online. Widzą szczegóły. Widzą, jak tekst wyglądał wcześniej. Widzą dowody potwierdzające.
„Jest całkowicie przejrzyste, ciągłe i, miejmy nadzieję, ostatecznie przydatne dla lekarzy i pacjentów”.
Zmiany z DSM-IV do DSM-5
Przejście z DSM-IV do DSM-5 nie polegało tylko na dodaniu nowych zaburzeń. Chodziło o przebudowę sposobu, w jaki myślimy o zdrowiu psychicznym. Stare kierownictwo w dużym stopniu opierało się na systemie wieloosiowym. System ten miał pięć osi. Oś I obejmowała zaburzenia kliniczne. Oś II obejmowała zaburzenia osobowości i niepełnosprawność intelektualną. Oś III obejmowała schorzenia ogólne. Oś IV obejmowała problemy psychospołeczne. Oś V służyła do oceny globalnej.
DSM-5 porzucił ten system. Wyeliminowano konstrukcję wieloosiową. Dlaczego? Utrudniła ten proces. Lekarze uznali to za kłopotliwe. Nowy system integruje schorzenia medyczne i psychiatryczne. Upraszcza to proces diagnostyczny.
Jedna z najbardziej znaczących zmian nastąpiła w dziedzinie autyzmu. Zaburzenia ze spektrum autyzmu zastąpiły trzy odrębne diagnozy. Wcześniej istniały: zaburzenie autystyczne, zaburzenie Aspergera i zaburzenie dezintegracyjne u dzieci. DSM-5 połączył je w jedno widmo. Zmiana ta odzwierciedla rosnącą liczbę dowodów na to, że schorzenia te są odmianami tego samego zaburzenia, a nie odrębnymi jednostkami chorobowymi. Ciężkość stanu ocenia się teraz na skali. Pomaga to lekarzom w indywidualnym dostosowaniu leczenia.
Zmianom uległy także zaburzenia ze spektrum lęku. Z grupy zaburzeń lękowych usunięto zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD). Teraz ma swój własny rozdział. Pogrupowano zaburzenia związane z traumą i stresorami. W pobliżu znajduje się zespół stresu pourazowego (PTSD) i ostry zespół stresu. To logiczne. Mają wspólne wyzwalacze. Mają wspólne ścieżki leczenia.
Zmieniły się także zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych. Stare przywództwo dokonało rozróżnienia pomiędzy „nadużyciem” a „uzależnieniem”. Połączył ich DSM-5. Utworzono pojedynczą kategorię: Zaburzenie związane z używaniem substancji. Nasilenie stanu jest klasyfikowane jako łagodne, umiarkowane lub ciężkie. To usunęło niejasności. Uzależnienie nie zawsze oznaczało uzależnienie. Mogłaby być tolerancyjna fizycznie. Nowy system koncentruje się na szkodliwym używaniu i dysfunkcjach.
Choroba afektywna dwubiegunowa przeszła subtelne, ale ważne zmiany. Kategoria „Zaburzenia afektywne dwubiegunowe i pokrewne” została rozszerzona. Zawierał warunki, które wcześniej były ukryte w innych sekcjach. Dzięki temu lekarze nie przeoczą postawionych diagnoz. To podkreśla związek między manią a używaniem substancji psychoaktywnych.
W wytycznych zwrócono także uwagę na nakładanie się objawów pomiędzy zaburzeniami. Zaburzenie gromadzenia ma swój własny wpis. Wcześniej często łączono je z obsesją
Przejście z DSM-IV do DSM-5 nie było jedynie aktualizacją kosmetyczną. Była to zmiana strukturalna mająca na celu usunięcie oczywistego niedociągnięcia w diagnostyce zaburzeń psychicznych: nadmiernej chorób współistniejących. Mówiąc najprościej, pacjenci otrzymywali zbyt wiele diagnoz na raz.
„Jeśli u danej osoby zdiagnozowano jedno zaburzenie, istnieje duże prawdopodobieństwo, że zostanie [błędnie zdiagnozowana] druga choroba” – mówi Wang.
Pacjenci często nie mieścili się w istniejących kategoriach. Aby wypełnić luki, klinicyści w dużym stopniu polegali na kategorii nieokreślonej inaczej (NOS). Wysoki wskaźnik chorób współistniejących i powszechne stosowanie kategorii NOS oznacza tylko jedno: obecne kategorie nie sprawdzają się ani dla pacjentów, ani dla lekarzy.
Łączenie zaburzeń w celu ograniczenia zamieszania
Aby rozwiązać ten problem, w DSM-5 połączono prawie 30 zaburzeń. Celem było zmniejszenie liczby diagnoz, ograniczenie niepotrzebnych chorób współistniejących i wyeliminowanie irytującego znacznika NOS.
Jaki jest wynik? Całkowicie wykluczono dwie diagnozy. Dodano piętnaście nowych.
Najbardziej znaną zmianą było wyeliminowanie zespołu Aspergera. Tej diagnozy już nie ma. Stan ten jest obecnie klasyfikowany w ramach szerszej grupy zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD).
Ta zmiana nie nastąpiła z dnia na dzień. Jest to wynik dziesięcioleci obserwacji klinicznych i badań. ASD zostało poprawione, aby uwzględnić cztery wcześniej odrębne zaburzenia:
* Autyzm dziecięcy
* Zespół Aspergera
*Zaburzenie dezintegracyjne u dzieci
* Rozsiane zaburzenie rozwoju nie określone inaczej (PDD-NOS)
Dlaczego jest to ważne dla wiarygodności diagnozy?
Mamy nadzieję, że wyjaśnienie kryteriów i dodanie skali ciężkości sprawi, że diagnoza będzie bardziej trafna i wiarygodna. Zmusza to lekarzy do patrzenia na szerszy obraz, a nie na pacjentów szufladkowanych.
Nie obyło się to jednak bez sprzeciwu. Krytycy obawiali się, że usunięcie ugruntowanego terminu, takiego jak „zespół Aspergera”, spowoduje zamieszanie. Czy firmy ubezpieczeniowe nadal będą płacić za leczenie? Czy rodziny będą miały poczucie, że ich tożsamość została wymazana?
„Wiem, że było na ten temat wiele dyskusji i pytań” – mówi Wang. „To temat, z którym ludzie wciąż się borykają”.
Grupy wsparcia, takie jak Autism Speaks, przedstawiły praktyczne wyjaśnienia. Zauważają, że zmiana nazwy nie powinna mieć wpływu na dostęp do usług ani zasięg. Jeśli zdiagnozowano u Ciebie zespół Aspergera, nadal będziesz objęty nowym zakresem ASD.
Podejście przez całe życie
DSM-5 odszedł także od etykietowania problemów wyłącznie jako „zaburzeń dziecięcych”. Nowe kierownictwo zdaje sobie sprawę, że problemy zmieniają się i objawiają w różny sposób na wszystkich etapach życia. Większy nacisk kładzie na rolę rodziców w diagnostyce i leczeniu.
Pomimo ogólnego uproszczenia dodano dwa zaburzenia specyficzne dla dzieciństwa, aby wypełnić luki w poprzednich wydaniach.
Zaburzenie regulacji nastroju (DMDD) opisuje intensywne, powtarzające się wybuchy złości, które są całkowicie nieadekwatne do sytuacji lub są nadmiernie intensywne.
Zaburzenia komunikacji społecznej (SCD) obejmują utrzymujące się trudności z komunikacją werbalną i niewerbalną. Nie można tego wytłumaczyć niskim poziomem zdolności poznawczych.
Poprzednie wydania nie zawierały odpowiednich metod leczenia tych problemów, ponieważ nie zostały one w pełni zdefiniowane ani zbadane. Leczenie było bardzo zróżnicowane, często pogarszając wyniki.
Sekcja III: Laboratorium
W DSM-5 wprowadzono Tytuł III w odniesieniu do schorzeń, w przypadku których dowody naukowe są nadal niewystarczające, aby stwierdzić, że są to zaburzenia psychiczne. Obejmuje to:
* Zaburzenie gier internetowych
Przedłużająca się żałoba
Zaburzenie używania kofeiny
Część III zawiera także środki i modele, które pomogą klinicystom lepiej oceniać pacjentów.
„Istnieje tendencja do postrzegania zaburzeń jako mających wspólne, mierzalne cechy” – mówi Wang. “Niektórzy pacjenci wykazują objawy w wielu kategoriach diagnostycznych. Dlatego otrzymują wiele chorób współistniejących.”
Miary międzykategoryczne
Aby zwalczyć problem chorób współistniejących, w DSM-5 wprowadzono międzykategoryczną miarę wymiarową. Pomaga to klinicystom zidentyfikować podstawowe wymiary występujące w wielu zaburzeniach.
Środek ten wymaga jeszcze zatwierdzenia przed trwałym włączeniem go do tekstu głównego. Jednak wielu lekarzy już myśli w tym kierunku.
„To przypomina sposób, w jaki lekarze podstawowej opieki zdrowotnej sprawdzają układy organizmu” – wyjaśnia Wang. “Wchodzą głębiej w badanie, jeśli są pozytywne wyniki. W psychiatrii potrzebujemy przeglądu zdrowia psychicznego. Tym właśnie jest międzykategoryczna miara DSM. “
Kontekst kulturowy w diagnozie
Część III zawiera także przewodnik po wywiadach kształtujących kulturę. Jego celem jest pomoc klinicystom w określeniu, w jaki sposób pochodzenie kulturowe pacjenta wpływa na jego postrzeganie i ekspresję objawów.
„Wywiad daje ludziom możliwość zdefiniowania własnego cierpienia własnymi słowami, a następnie odniesienia tego do tego, jak inni, którzy mogą nie podzielać ich kultury, widzą ich problemy” – wyjaśnia Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA). „Dzięki temu lekarz ma pełniejszą podstawę do diagnozowania i opieki”.
Zaburzenia związane z używaniem kofeiny: szczegółowe spojrzenie
Jedna lub dwie filiżanki kawy są normalne. Nadmierne spożycie kofeiny może prowadzić do „toksyczności kofeiny”, która może spowodować konieczność hospitalizacji pacjenta.
W DSM-5 dodano zaburzenie związane z używaniem kofeiny (CUD) do Części III w celu dalszych badań. Zanim stanie się to potwierdzoną diagnozą, zadaj sobie następujące pytania:
- Czy chcesz rzucić palenie lub kontrolować spożycie kofeiny, ale nie możesz?
- Czy nadal używasz kofeiny, nawet jeśli wiesz, że powoduje ona problemy fizyczne lub psychiczne?
- Czy próbując ograniczyć spożycie, doświadczasz nadmiernych objawów odstawienia?
Jeśli odpowiedziałeś „tak” na wszystkie trzy pytania, możesz być kandydatem do diagnozy CUD.
Spory i unieważnienia w DSM
DSM nigdy nie był statyczny. Ugina się. To się przesuwa. Czasami następuje całkowity zwrot o 180 stopni, gdy wymagają tego dowody lub kultura.
To nie są tylko drobne zmiany. To głębokie rozpoznanie błędów, postępu czy zmieniających się norm społecznych. Studiowanie historii tego przywództwa ujawnia system zdolny do samokorekty, nawet jeśli zachodzi ona powoli.
Dekryminalizacja załamań i różnorodności płci
Jedna z najbardziej zauważalnych zmian nastąpiła wraz z wydaniem DSM-5. To wyraźnie depatologizuje perwersyjne praktyki seksualne.
Jeśli jesteś osobą dorosłą, która wyraża zgodę i lubisz BDSM, fetysze lub przebieranie się, nie otrzymujesz już diagnozy stanu zdrowia psychicznego. Kierownictwo klasyfikuje je obecnie jako „niezwykłe zainteresowania seksualne”. Jaka jest różnica? Stają się zaburzeniem tylko wtedy, gdy powodują znaczny niepokój lub upośledzenie funkcjonowania danej osoby. W przeciwnym razie jest to po prostu… preferencja.
Tożsamość płciowa przeszła podobną, choć bardziej złożoną, rewizję. Zniesiono termin „zaburzenie tożsamości płciowej”. Zamiast tego pojawiła się „dysforia płci”.
Nie była to tylko zmiana terminologii. Stary termin sugerował, że bycie transpłciowym jest zaburzeniem wrodzonym. Nowy termin skupia się na cierpieniu spowodowanym rozbieżnością między płcią przypisaną przy urodzeniu a tożsamością płciową. Potwierdza prawo do walki, nie dewaluując samej tożsamości.
„Diagnoza opisuje niektóre trudności związane z życiem z dysforią płciową, a także różne ścieżki, jakie ludzie wybierają, aby poradzić sobie z tym problemem”.
Ale to nie jest idealne rozwiązanie. Krytycy wskazują na problem praktyczny: niektóre firmy ubezpieczeniowe nadal wymagają diagnozy „zaburzenia psychicznego” w celu uwzględnienia leczenia hormonalnego lub chirurgicznego. Jeśli nie jesteś „chory”, twierdzą, nie masz prawa do leczenia. Zatem ta zmiana, choć istotna moralnie, napotyka biurokratyczny opór.
Długa podróż homoseksualizmu
Usunięcie homoseksualizmu z podręcznika diagnostycznego jest najstarszym i być może najbardziej znanym odwróceniem.
DSM-II sklasyfikowało homoseksualizm jako zaburzenie psychiczne. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) ostatecznie naprawiło ten błąd w 1973 roku, wydając DSM-III. Jack Drescher piszący w Behavioural Sciences odnotował to jako „początek końca oficjalnego zaangażowania zorganizowanej medycyny w społeczną stygmatyzację homoseksualizmu”.
To nie stało się z dnia na dzień.
W DSM-III początkowo zachowano lukę. Dokonano rozróżnienia między ludźmi, którzy czują się komfortowo ze swoją seksualnością, i tymi, którzy nie czują się komfortowo ze swoją seksualnością. U tego ostatniego nadal może zostać zdiagnozowane zaburzenie orientacji seksualnej. To był półśrodek. Kompromis.
W końcu ciśnienie wzrosło. Społeczność międzynarodowa poszła w ich ślady. W 1990 roku Światowa Organizacja Zdrowia usunęła homoseksualizm z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10). W latach 80. pozostałości tych etykiet zniknęły. Ścieżka została oczyszczona.
Pułapka normalizacyjna
Oto kontrargument.
Gdy usuwamy skróty, istnieje ryzyko dodania ich tam, gdzie nie powinny. Powtarzającą się skargą jest to, że gdy schorzenie zostanie uwzględnione w DSM, „normalne” zachowanie można ponownie zdefiniować jako patologiczne.
Allen J. Francis, kluczowa postać w rozwoju DSM-IV, ostrzegał przed tym podczas konferencji prasowej DSM-5. Twierdził, że wytyczne zamieniają „normalny smutek, obżarstwo, brak uwagi, niepokój, reakcje stresowe, napady złości w dzieciństwie, zapominanie na starość” w problemy zdrowotne.
Wynik? Miliony ludzi określa się mianem „chorych psychicznie” i przepisuje im leki, których nie potrzebują.
Jest to uzasadniona obawa. Gdzie wyznaczamy granicę między cechą osobowości a zaburzeniem klinicznym?
Znaczenie grawitacji
W DSM-5 podjęto próbę rozwiązania tej pułapki normalizacji za pomocą nowego narzędzia: miary ostrości.
Zaburzenia występują w szerokim spektrum. Nie każdy przypadek depresji jest depresją kliniczną. Nie każdy epizod żałoby jest poważnym zaburzeniem depresyjnym. Nowe skale pomagają klinicystom dokładniej oceniać objawy i poziom upośledzenia.
Weź pod uwagę smutek. Tracisz ojca. Jesteś zdruzgotany.
Czy będziesz w stanie wstać z łóżka? Czy potrafisz funkcjonować? A może ledwo udaje Ci się przetrwać dzień po dniu?
Ocena determinuje leczenie. Jeśli potrafisz funkcjonować, najlepszą drogą może być „uważne czekanie”. Jeśli nie możesz, konieczna może być terapia rozmowa, leki lub kombinacja obu.
To nie rozwiązuje problemu całkowicie. Definicje są nadal niejasne. Granica między „normalnością” a „nieporządkiem” pozostaje śliska. Ale to przenosi rozmowę z płaszczyzny „tak/nie” na pytanie „ile?” i „jak długo?”
System jest niedoskonały. Nieustannie stara się nadążać za złożonością ludzkiej natury. Czasem się myli. Myliła się. Prawdopodobnie nadal będzie popełniał błędy. Ale możliwość zmiany pozostaje.
