Po desetiletí byla homosexualita klasifikována jako nemoc. Americká psychiatrická asociace (APA) ji zařadila na tento seznam. Jejich první Diagnostický a statistický manuál duševních poruch nebo DSM zahrnuje homosexualitu jako duševní nemoc od svého prvního vydání v roce 1952.
Tehdy to nebylo kontroverzní. To bylo v souladu s veřejným přesvědčením.
Pak začaly protesty. Aktivisté se objevili na setkáních APA. Prezentovali data. Tvrdili, že klasifikace byla chybná.
Hlasování vše změnilo.
V roce 1973 souhlasila většina členů APA. Homosexualita byla vyloučena. Už to nebylo považováno za poruchu.
Tento posun způsobil rozdíl. Pomohl změnit způsob, jakým Amerika vnímala LGBTQ+ lidi. Také ukázal něco jiného. DSM má sílu. Formuje veřejné mínění.
Dnes používáme DSM-5. Toto je páté vydání. Jsou z něj odstraněny římské číslice. Uvádí 157 poruch. Ale neříká vám, jak s nimi zacházet. Žádná doporučení ohledně léků. Žádné léčebné plány.
Jeho úkol je jednodušší.
Pomáhá lékařům identifikovat podmínky. Standardizuje diagnostiku. Pokrývá problémy s náladou. Poruchy osobnosti. Kognitivní porucha. Problémy identity.
Proč je to pro vás důležité?
Pojišťovny berou na vědomí. Adresář poskytuje jednotné diagnostické kódy. Tyto kódy jsou vyžadovány pro účely fakturace. Pokud podmínka není uvedena v DSM-5, americké pojišťovny často odmítají platit.
Adresář se primárně používá ve Spojených státech. Většina světa používá Mezinárodní klasifikaci nemocí (ICD) Světové zdravotnické organizace (WHO). ICD pokrývá všechny nemoci. Nejen duševní zdraví. APA tvrdí, že oba systémy by měly spolupracovat. Jsou kompatibilní.
Kde to tedy všechno začalo?
Potřeba klasifikace je stará. Americké sčítání lidu začalo sledovat duševní choroby v roce 1840. Vzalo v úvahu „idiotství/šílenství“. Byl to malý krůček. Ale to byl první statistický pokus shromáždit data o duševním zdraví.
V roce 1880 se sčítání stalo podrobnějším. Sledovali demenci. Melancholie. Epilepsie. Mánie.
Nemocnice byly děsivá místa. Před sto lety byli lidé vězněni v ústavech za něco, s čím dnes zacházíme snadno. Bipolární porucha byla jednou z nich. Institucionalizace byla často horší než samotná nemoc.
Pokrok byl pomalý. DSM pomohl zlepšit kvalitu péče.
V roce 1917 spolupracovala Americká lékařská psychologická asociace (později se stala APA) s Národní komisí pro duševní hygienu. Vypracovali plán jednotné zdravotní statistiky v psychiatrických léčebnách. Úřad pro sčítání lidu to přijal.
APA začala vyvíjet psychiatrické klasifikace v roce 1921. Zaměřovaly se na těžké poruchy.
Po druhé světové válce používala APA klasifikační systém americké armády. Upravili ho pro veterány. Tento systém se stal prvním DSM.
Proces se vyvinul. Sázky vzrostly. Cíl ale zůstává stejný. Lepší diagnostika. Nejlepší data. A pro miliony lidí lepší přístup k péči.
Příručka není bible. Toto je nástroj. Výměna nástroje. Odrážející to, co dnes víme. A ne to, co jsme věděli včera.
Kdo rozhoduje o tom, co je normální? Lékaři, kteří to píší. Nebo pacienti, kteří s tím žijí?
Odpověď se stále píše.
První oficiální verze Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM) byla zveřejněna v roce 1952. Poslední hlavní vydání, DSM-5, vyšlo v roce 2013. Během tohoto období nezůstalo řízení pouze statické. To se vyvinulo. Každá aktualizace vyžadovala roky schůzek. Pracovní skupiny debatovaly donekonečna. Návrhy předložili psychiatričtí odborníci z celého světa.
Dnes mají pokyny pro každou uvedenou poruchu tři specifické složky.
Diagnostická klasifikace
Toto je oficiální seznam. Obsahuje duševní poruchy uznávané odbornou veřejností. Každé diagnóze je přiřazen kód. Tyto kódy jsou převzaty z ICD (International Classification of Diseases) Světové zdravotnické organizace. Kódy pomáhají při sběru dat. Zjednodušují také proces fakturace. Lékaři a nemocnice je využívají, aby dostali za služby správně zaplaceno.
Diagnostická kritéria
Toto jsou pravidla. Uvádějí příznaky, které by měly být u pacienta přítomny. Určují, jak dlouho by tyto příznaky měly trvat. Je třeba vyloučit i jiné poruchy. Kritéria jsou přísná. Pokud je nesplníte, diagnóza nebude provedena.
Popisný text
Tato část poskytuje kontext. Pokrývá prevalenci. Zvažuje se vývoj a průběh onemocnění. Jsou uvedeny rizikové faktory. Zmíněna je i předpověď. Říká vám, co můžete očekávat.
Přidání nové duševní poruchy do DSM-5 není snadný úkol. To je obrovský úspěch. DSM-IV vyšel v roce 1994. DSM-5 následoval téměř o dvě desetiletí později. Počet změn byl malý, ale jejich dopad byl obrovský. DSM-5 Working Group přezkoumala každou vědeckou studii publikovanou o duševních poruchách v letech 1994 až 2013. Jedná se o téměř 20 let výzkumu.
Po analýze všech materiálů byly vytvořeny návrhy. Výbor je projednal. Své připomínky poskytli externí odborníci. Dva nové výbory přidaly nezávislý dohled. Scientific Review Board přezkoumala vědeckou platnost. Výbor pro klinickou praxi a veřejné zdraví posoudil skutečný dopad na praxi.
“Řekněme, že existuje dostatek vědeckých důkazů a řekněme, že změna je oprávněná. Čekat 15 nebo 20 let, než lékaři a pacienti využijí této změny, je nepřijatelné.”
Proces úprav se změnil. Odborníci už nemusí čekat desítky let. Nyní mohou provádět změny online. Dozorčí rada APA schvaluje tyto úpravy. Lékaři dostávají oznámení. Mohou aktualizovat diagnózy v reálném čase.
Dr. Philip Wang řídí výzkumnou divizi APA. Říká tomu velký krok vpřed. Manuál je nyní živým dokumentem. Čekat patnáct nebo dvacet let, až pacienti budou mít prospěch z nových vědeckých důkazů, je nepřijatelné. Jakmile je úprava publikována, uživatelé na ni mohou umístit kurzor myši v online verzi. Vidí detaily. Vidí, jaký byl text předtím. Vidí podpůrné důkazy.
“Je to zcela transparentní, je to kontinuální a doufejme, že je to nakonec užitečné pro lékaře a přínosné pro pacienty.”
Změny z DSM-IV na DSM-5
Přechod z DSM-IV na DSM-5 nebyl jen o přidání nových poruch. Šlo o restrukturalizaci způsobu, jakým přemýšlíme o duševním zdraví. Staré vedení hodně spoléhalo na víceosý systém. Tento systém měl pět os. Osa I pokrývala klinické poruchy. Osa II se týkala poruch osobnosti a mentálního postižení. Osa III pokrývala obecný zdravotní stav. Osa IV se týkala psychosociálních problémů. Osa V byla pro globální hodnocení.
DSM-5 tento systém opustil. Odstranila víceosou strukturu. Proč? Ztížila proces. Lékaři to považovali za těžkopádné. Nový systém integruje zdravotní a psychiatrické podmínky. Zjednodušuje diagnostický proces.
Jeden z nejvýznamnějších posunů nastal v oblasti autismu. Porucha autistického spektra nahradila tři samostatné diagnózy. Dříve existovaly: autistická porucha, Aspergerova porucha a dětská dezintegrační porucha. DSM-5 je spojil do jediného spektra. Tato změna odrážela rostoucí důkazy, že tyto stavy jsou spíše variacemi stejné poruchy než samostatnými entitami. Závažnost stavu se nyní posuzuje na stupnici. To pomáhá lékařům přizpůsobit léčbu individuálně.
Změny doznaly i poruchy úzkostného spektra. Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) byla vyřazena ze skupiny úzkostných poruch. Nyní má svou vlastní kapitolu. Poruchy související s traumatem a stresory byly seskupeny. V blízkosti se nachází posttraumatická stresová porucha (PTSD) a akutní stresová porucha. Je to logické. Mají společné spouštěče. Mají společné léčebné cesty.
Změnily se i poruchy užívání návykových látek. Staré vedení rozlišovalo mezi „zneužíváním“ a „závislostí“. DSM-5 je svedl dohromady. Byla vytvořena jediná kategorie: Substance Use Disorder. Závažnost stavu je klasifikována jako mírná, střední nebo závažná. Tím byla odstraněna nejednoznačnost. Závislost ne vždy znamenala závislost. Mohla by mít fyzickou toleranci. Nový systém se zaměřuje na škodlivé používání a dysfunkci.
Bipolární porucha prošla jemnými, ale důležitými změnami. Kategorie „Bipolární a příbuzné poruchy“ byla rozšířena. Zahrnoval podmínky, které byly dříve skryté v jiných částech. To zajišťuje, že lékaři nepřehlédnou diagnózy. To zdůrazňuje souvislost mezi mánií a užíváním návykových látek.
Pokyny také věnovaly pozornost překrývání symptomů mezi poruchami. Hromadná porucha má svůj vlastní vstup. Dříve to bylo často seskupeno s posedlostí
Přechod z DSM-IV na DSM-5 nebyl jen kosmetickou aktualizací. Jednalo se o strukturální přestavbu navrženou tak, aby řešila zjevný nedostatek v diagnostice duševních poruch: nadměrnou komorbiditu. Jednoduše řečeno, pacienti dostávali příliš mnoho diagnóz najednou.
“Pokud je člověku diagnostikována jedna porucha, existuje vysoká pravděpodobnost, že bude [chybně diagnostikována] s druhou poruchou,” říká Wang.
Pacienti často spadali mimo existující kategorie. Kliničtí lékaři se při vyplnění mezer silně spoléhali na kategorii, která není jinak specifikována (NOS). Vysoká míra komorbidity a rozšířené používání kategorie NOS znamenají jediné: současné kategorie nefungují ani pro pacienty, ani pro lékaře.
Kombinace poruch ke snížení zmatenosti
K vyřešení tohoto problému DSM-5 spojil téměř 30 poruch. Cílem bylo snížit počet diagnóz, omezit zbytečnou komorbiditu a odstranit otravnou značku NOS.
jaký je výsledek? Dvě diagnózy byly zcela vyloučeny. Přibylo patnáct nových.
Nejznámější změnou bylo odstranění Aspergerova syndromu. Tato diagnóza již neexistuje. Tento stav je nyní klasifikován pod širší deštník porucha autistického spektra (ASD).
Tento posun nenastal přes noc. Je výsledkem desetiletí klinického pozorování a výzkumu. ASD byl revidován tak, aby zahrnoval čtyři dříve odlišné poruchy:
* Dětský autismus
* Aspergerova porucha
* Dětská dezintegrační porucha
* Difuzní vývojová porucha jinak nespecifikovaná (PDD-NOS)
Proč je to důležité pro platnost diagnózy?
Doufáme, že objasnění kritérií a přidání stupnice závažnosti učiní diagnózu validnější a spolehlivější. To nutí lékaře, aby se dívali spíše na celkový obraz než na rozškatulkování pacientů.
To se však neobešlo bez zpětné vazby. Kritici se obávali, že odstranění dlouho zavedeného termínu, jako je „Aspergerův syndrom“, by způsobilo zmatek. Budou pojišťovny léčbu stále hradit? Budou mít rodiny pocit, že jejich identita byla vymazána?
“Vím, že kolem toho bylo mnoho diskuzí a otázek,” říká Wang. “Je to téma, se kterým lidé stále bojují.”
Advokační skupiny, jako je Autism Speaks, přišly s praktickým vysvětlením. Berou na vědomí, že změna názvu by neměla ovlivnit přístup ke službám nebo pokrytí. Pokud vám byl diagnostikován Aspergerův syndrom, stále se na vás bude vztahovat nový rámec ASD.
Celoživotní přístup
DSM-5 také upustil od označování problémů výhradně jako „dětské poruchy“. Nové vedení uznává, že problémy se ve všech fázích života mění a projevují jinak. Klade větší důraz na roli rodičů v diagnostice a léčbě.
Navzdory celkovému zjednodušení byly v předchozích vydáních přidány dvě poruchy specifické pro dětství, aby se zaplnily mezery.
Dysregulační porucha nálady (DMDD) popisuje intenzivní, opakující se výbuchy hněvu, které jsou zcela nevhodné pro danou situaci nebo jsou nadměrně intenzivní.
Porucha sociální komunikace (SCD) zahrnuje přetrvávající potíže s verbální a neverbální komunikací. To nelze vysvětlit nízkou úrovní kognitivních schopností.
Předchozí vydání neobsahovala vhodná řešení těchto problémů, protože nebyly plně definovány nebo studovány. Léčba se velmi lišila a často snižovala výsledky.
Oddíl III: Laboratoř
DSM-5 zavedl Hlavu III pro stavy, u nichž vědecké důkazy stále nejsou dostatečné k tomu, aby bylo možné prokázat, že se jedná o duševní poruchy. To zahrnuje:
* Porucha hraní na internetu
*Prodloužená porucha zármutku
* Porucha užívání kofeinu
Oddíl III také obsahuje opatření a modely, které pomohou lékařům lépe posoudit pacienty.
“Existuje tendence pohlížet na poruchy jako na společné měřitelné charakteristiky,” říká Wang. “Někteří pacienti vykazují symptomy nebo příznaky ve více diagnostických kategoriích. To je důvod, proč dostávají mnoho komorbidních diagnóz.”
Mezikategoriální opatření
Pro boj s problémem komorbidity zavedl DSM-5 křížovou kategoriální rozměrovou míru. To pomáhá lékařům identifikovat základní dimenze přítomné u více poruch.
Toto opatření musí být před trvalým zahrnutím do hlavního textu ještě potvrzeno. Ale mnoho lékařů již uvažuje tímto způsobem.
“Je to podobné, jako když lékaři primární péče kontrolují tělesné systémy,” vysvětluje Wang. “Jsou-li pozitivní výsledky, jdou hlouběji do studie. V psychiatrii potřebujeme přehled o duševním zdraví. To je mezikategoriální měřítko DSM.”
Kulturní kontext v diagnostice
Oddíl III také obsahuje průvodce kulturně formativními rozhovory. Jeho cílem je pomoci lékařům určit, jak kulturní zázemí pacienta ovlivňuje jeho vnímání a vyjádření symptomů.
„Rozhovor poskytuje lidem příležitost definovat své utrpení svými vlastními slovy a pak to vztáhnout k tomu, jak ostatní, kteří možná nesdílejí jejich kulturu, vidí jejich problémy,“ vysvětluje Americká psychiatrická asociace (APA). “To dává lékaři úplnější základ pro diagnostiku a péči.”
Porucha užívání kofeinu: Hloubkový pohled
Jeden nebo dva šálky kávy jsou normální. Nadměrná konzumace kofeinu může vést k „kofeinové toxicitě“, která může člověka poslat do nemocnice.
DSM-5 přidal poruchu užívání kofeinu (CUD) do oddílu III pro další studium. Než se to stane potvrzenou diagnózou, položte si následující otázky:
- Chcete přestat užívat kofein nebo ho mít pod kontrolou, ale nemůžete?
- Pokračujete v užívání kofeinu, i když víte, že způsobuje fyzické nebo psychické problémy?
- Pociťujete nadměrné abstinenční příznaky, když se snažíte omezit?
Pokud jste odpověděli „ano“ na všechny tři otázky, můžete být kandidátem na diagnózu CUD.
Spory a zrušení v DSM
DSM nikdy nebyl statický. Ohýbá se. Posouvá se to. A někdy se to otočí o 180 stupňů, když to vyžadují důkazy nebo kultura.
Nejde jen o drobné úpravy. Je to hluboké uznání chyb, pokroku nebo měnících se společenských norem. Studium historie tohoto vedení odhaluje systém schopný sebe-korekce, i když k ní dochází pomalu.
Dekriminalizace kink a genderové rozmanitosti
Jeden z nejpatrnějších posunů nastal s vydáním DSM-5. Jasně to depatologizovalo kink sexuální praktiky.
Pokud jste dospělý a máte rádi BDSM, fetiš nebo cross-dressing, již nedostanete diagnózu duševního zdraví. Vedení je nyní klasifikuje jako „neobvyklé sexuální zájmy“. jaký je v tom rozdíl? Poruchou se stanou pouze tehdy, pokud způsobí značné potíže nebo narušení vlastního fungování dané osoby. Jinak je to jen… preference.
Genderová identita prošla podobnou, i když složitější revizí. Termín „porucha genderové identity“ byl zrušen. Místo toho se objevila „genderová dysforie“.
Nešlo jen o změnu terminologie. Starý termín naznačoval, že být transgender je vrozená porucha. Nový termín se zaměřuje na utrpení způsobené nesouladem mezi pohlavím, které člověk při narození určil, a jeho genderovou identitou. Potvrzuje právo bojovat, aniž by znehodnocovalo samotnou identitu.
“Diagnóza popisuje některé obtíže života s genderovou dysforií, stejně jako různé cesty, kterými se lidé s tímto problémem vypořádávají.”
To ale není ideální řešení. Kritici poukazují na praktický problém: Některé pojišťovny stále vyžadují diagnózu „duševní poruchy“ k pokrytí hormonální nebo chirurgické léčby. Pokud nejste „nemocní“, argumentují, nemáte nárok na léčbu. Tento posun, byť morálně významný, tedy čelí byrokratickému odporu.
Dlouhá cesta homosexuality
Odstranění homosexuality z diagnostického manuálu je nejstarší a možná nejznámější zvrat.
DSM-II klasifikoval homosexualitu jako duševní poruchu. Americká psychiatrická asociace (APA) to konečně napravila v roce 1973 vydáním DSM-III. Jack Drescher, píšící v Behavioral Sciences, to poznamenal jako „počátek konce oficiálního zapojení organizované medicíny do společenské stigmatizace homosexuality“.
To se nestalo přes noc.
DSM-III si zpočátku udržel mezeru. Rozlišuje se mezi lidmi, kterým vyhovuje jejich sexualita, a těmi, kterým nevyhovuje. Ten by mohl stále dostat diagnózu poruchy sexuální orientace. Bylo to poloviční opatření. Kompromis.
Nakonec se tlak zvýšil. Mezinárodní společenství následovalo příklad. V roce 1990 odstranila Světová zdravotnická organizace homosexualitu z Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). V 80. letech 20. století zbytky těchto štítků zmizely. Cesta byla uvolněna.
Normalizační past
Tady je protiargument.
Když zkratky odstraňujeme, existuje riziko, že je přidáme tam, kde by neměli být. Opakující se stížností je, že jakmile stav vstoupí do DSM, „normální“ chování může být předefinováno jako patologické.
Allen J. Francis, klíčová postava ve vývoji DSM-IV, před tím varoval během tiskové konference DSM-5. Tvrdil, že směrnice mění „normální smutek, obžerství, nepozornost, úzkost, stresové reakce, dětské záchvaty vzteku, zapomnětlivost ve stáří“ na zdravotní problémy.
Výsledek? Miliony lidí jsou označeny za „duševně nemocné“ a předepisují jim léky, které nepotřebují.
To je důvodný strach. Kde nakreslíme hranici mezi osobnostním rysem a klinickou poruchou?
Význam gravitace
DSM-5 se pokusil vyřešit toto úskalí normalizace pomocí nového nástroje: měření ostrosti.
Poruchy existují ve spektru. Ne každý případ deprese je klinickou depresí. Ne každá epizoda smutku je hlavní depresivní poruchou. Nové škály pomáhají lékařům přesněji posoudit příznaky a úroveň poškození.
Zvažte smutek. Ztrácíš otce. Jste zničeni.
Budete schopni vstát z postele? Umíš fungovat? Nebo se vám sotva daří přežít den za dnem?
Hodnocení určuje léčbu. Pokud dokážete fungovat, může být “bdělé čekání” tou nejlepší cestou. Pokud nemůžete, může být zapotřebí terapie mluvením, léky nebo kombinace obojího.
Tím se problém úplně nevyřeší. Definice jsou stále rozmazané. Hranice mezi „normálním“ a „nepořádkem“ zůstává kluzká. Tím se ale konverzace posouvá z roviny „ano/ne“ na otázku „kolik?“ a “jak dlouho?”
Systém je nedokonalý. Neustále se snaží dohnat složitost lidské povahy. Někdy se mýlí. Mýlila se. Pravděpodobně bude i nadále dělat chyby. Ale schopnost změny zůstává.
