Jahrzehntelang galt Homosexualität als Krankheit. Die American Psychiatric Association hat es dort platziert. Ihr erstes Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, oder DSM, listete Homosexualität bei seiner Veröffentlichung im Jahr 1952 als psychische Erkrankung auf.
Damals war es nicht umstritten. Es entsprach dem, was die Gesellschaft glaubte.
Dann begannen die Proteste. Aktivisten tauchten bei APA-Treffen auf. Sie brachten Daten. Sie argumentierten, die Klassifizierung sei falsch.
Die Abstimmung hat alles verändert.
1973 stimmte die Mehrheit der APA-Mitglieder zu. Homosexualität wurde entfernt. Es war keine Störung mehr.
Dieser Wandel war wichtig. Es hat dazu beigetragen, die Sichtweise Amerikas auf LGBTQ+-Menschen zu verändern. Es zeigte auch noch etwas anderes. Das DSM hat die Macht. Es prägt die öffentliche Meinung.
Heute verwenden wir das DSM-5. Es ist die fünfte Ausgabe. Es entfällt die römischen Ziffern. Es listet 157 Störungen auf. Aber es sagt Ihnen nicht, wie Sie sie behandeln sollen. Keine Medikamentenberatung. Keine Behandlungspläne.
Seine Aufgabe ist einfacher.
Es hilft Ärzten, Erkrankungen zu erkennen. Es standardisiert die Diagnose. Es behandelt Stimmungsprobleme. Persönlichkeitsstörungen. Kognitive Probleme. Identitätsbedenken.
Warum ist Ihnen das wichtig?
Versicherungsgesellschaften kümmern sich darum. Das Handbuch stellt einheitliche Diagnosecodes bereit. Diese Codes werden für die Abrechnung benötigt. Wenn eine Erkrankung nicht im DSM-5 enthalten ist, zahlen US-Versicherer oft nicht.
Das Handbuch wird hauptsächlich in den Vereinigten Staaten verwendet. Der Großteil der Welt verwendet die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) der WHO. Der ICD deckt alle Krankheiten ab. Nicht nur die psychische Gesundheit. Die APA sagt, dass diese beiden Systeme zusammenarbeiten sollten. Sie sind kompatibel.
Wo hat das also angefangen?
Das Bedürfnis nach Klassifizierung ist alt. Die US-Volkszählung begann 1840 mit der Erfassung psychischer Erkrankungen. Sie zählte „Idiotie/Wahnsinn“. Es war ein kleiner Schritt. Aber es war der erste statistische Versuch, Daten zur psychischen Gesundheit zu sammeln.
Im Jahr 1880 wurde die Volkszählung konkreter. Sie verfolgten Demenz. Melancholie. Epilepsie. Manie.
Krankenhäuser waren schreckliche Orte. Vor einem Jahrhundert wurden Menschen für Dinge eingesperrt, mit denen wir heute leichtfertig umgehen. Eine davon war die bipolare Störung. Die Einweisung in eine Institution war oft schlimmer als die Krankheit selbst.
Der Fortschritt kam langsam. Das DSM trug zur Verbesserung der Pflegequalität bei.
Im Jahr 1917 arbeitete die American Medico-Psychological Association (später APA) mit der National Commission on Mental Hygiene zusammen. Sie erstellten einen Plan für einheitliche Gesundheitsstatistiken in psychiatrischen Kliniken. Das Census Bureau hat es übernommen.
Die APA begann 1921 mit der Entwicklung psychiatrischer Klassifikationen. Sie konzentrierten sich auf schwere Störungen.
Nach dem Zweiten Weltkrieg verwendete die APA ein Klassifizierungssystem der US-Armee. Sie haben es für Veteranen angepasst. Dieses System wurde zum ersten DSM.
Der Prozess hat sich weiterentwickelt. Die Einsätze sind gestiegen. Aber das Ziel bleibt. Bessere Diagnose. Bessere Daten. Und für Millionen von Menschen ein besserer Zugang zur Gesundheitsversorgung.
Das Handbuch ist keine Bibel. Es ist ein Werkzeug. Ein sich verändernder. Eines, das das widerspiegelt, was wir heute wissen. Nicht das, was wir gestern wussten.
Wer entscheidet, was normal ist? Die Ärzte, die es schreiben. Oder die Patienten, die damit leben?
Die Antwort wird noch geschrieben.
Die erste offizielle Version des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) erschien 1952. Die neueste Hauptausgabe, DSM-5, erschien 2013. Zwischen diesen Daten lag das Handbuch nicht einfach da. Es hat sich weiterentwickelt. Jedes Update erforderte jahrelange Besprechungen. Arbeitsgruppen debattierten endlos. Psychiatrische Experten aus der ganzen Welt beteiligten sich.
Heute basiert das Handbuch auf drei spezifischen Komponenten für jede aufgeführte Störung.
Diagnostische Einstufung
Dies ist die offizielle Liste. Es umfasst die von der Fachwelt anerkannten psychischen Störungen. Jede Diagnose erhält einen Code. Diese stammen aus der ICD (International Classification of Diseases) der Weltgesundheitsorganisation. Die Codes helfen bei der Datenerfassung. Sie optimieren auch die Abrechnung. Anbieter und Krankenhäuser nutzen sie, um korrekt bezahlt zu werden.
Diagnosekriterien
Das sind die Regeln. Sie listen die Symptome auf, die Sie haben müssen. Sie geben an, wie lange diese Symptome anhalten müssen. Auch andere Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Die Kriterien sind streng. Wenn Sie sie nicht erfüllen, erhalten Sie keine Diagnose.
Beschreibender Text
Dieser Abschnitt bietet Kontext. Es deckt die Prävalenz ab. Es geht um Entwicklung und Verlauf. Es listet Risikofaktoren auf. Es wird auch die Prognose erwähnt. Es sagt Ihnen, was Sie erwartet.
Es ist nicht einfach, dem DSM-5 eine neue Geisteskrankheit hinzuzufügen. Es ist eine gewaltige Leistung. DSM-IV erschien 1994. DSM-5 folgte fast zwei Jahrzehnte später. Die Änderungen waren zwar zahlenmäßig gering, hatten aber enorme Auswirkungen. Die DSM-5 Task Force überprüfte jede wissenschaftliche Studie, die zwischen 1994 und 2013 zu psychiatrischen Störungen veröffentlicht wurde. Das sind fast 20 Jahre Forschung.
Nachdem sie alles überprüft hatten, machten sie Vorschläge. Der Ausschuss hat darüber debattiert. Externe Experten gaben Input. Zwei neue Ausschüsse sorgten für eine unabhängige Aufsicht. Das Scientific Review Committee überprüfte die Wissenschaft. Das Komitee für klinische und öffentliche Gesundheit untersuchte die tatsächlichen Auswirkungen.
„Angenommen, es gibt genügend wissenschaftliche Beweise und es gibt eine gültige Änderung. Es ist unzumutbar, 15 oder 20 Jahre warten zu müssen, bis Ärzte und Patienten von dieser Änderung profitieren.“
Die Bearbeitung hat sich geändert. Experten warten nicht mehr Jahrzehnte. Sie können Änderungen jetzt online einreichen. Das APA-Kuratorium genehmigt diese Änderungen. Ärzte werden benachrichtigt. Sie können Diagnosen in Echtzeit aktualisieren.
Dr. Philip Wang leitet die Forschungsabteilung der APA. Er nennt dies einen großen Fortschritt. Das Handbuch ist nun ein „lebendes Dokument“. Es ist inakzeptabel, fünfzehn oder zwanzig Jahre darauf zu warten, dass Patienten von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen profitieren. Sobald eine Bearbeitung live ist, können Benutzer in der Online-Version mit der Maus darüber fahren. Sie sehen die Details. Sie sehen, wie der Text früher lautete. Sie sehen die unterstützenden Beweise.
„Es ist völlig transparent, kontinuierlich und letztendlich ist es hoffentlich gut für Ärzte und kommt den Patienten zugute.“
Änderungen von DSM-IV zu DSM-5
Beim Übergang von DSM-IV zu DSM-5 ging es nicht nur darum, neue Störungen hinzuzufügen. Es ging darum, die Art und Weise, wie wir psychische Gesundheit sehen, neu zu ordnen. Das alte Handbuch stützte sich stark auf ein mehrachsiges System. Dieses System hatte fünf Achsen. Achse I deckte klinische Störungen ab. Achse II umfasste Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen. Achse III deckte allgemeine medizinische Erkrankungen ab. Achse IV umfasste psychosoziale Probleme. Achse V diente der globalen Bewertung.
DSM-5 hat das verworfen. Das mehrachsige Gerüst wurde entfernt. Warum? Es komplizierte die Dinge. Ärzte empfanden es als umständlich. Das neue System integriert medizinische und psychiatrische Erkrankungen. Es vereinfacht den Diagnoseprozess.
Eine der größten Veränderungen betraf Autismus. Autismus-Spektrum-Störung ersetzte drei separate Erkrankungen. Zuvor hatten Sie eine autistische Störung. Sie hatten das Asperger-Syndrom. Sie hatten eine Desintegrationsstörung im Kindesalter. DSM-5 hat sie zu einem Spektrum zusammengeführt. Die Veränderung spiegelte wachsende Beweise dafür wider, dass es sich dabei um Variationen derselben Erkrankung und nicht um unterschiedliche Einheiten handelte. Der Schweregrad wird nun auf einer Skala bewertet. Dies hilft Ärzten, die Behandlung individuell anzupassen.
Auch Angststörungen haben ein neues Gesicht bekommen. Die Zwangsstörung (OCD) entstand aus der Angst heraus. Es gibt jetzt ein eigenes Kapitel. Trauma- und stressbedingte Störungen wurden zusammengefasst. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und akute Belastungsstörung treten nebeneinander auf. Das macht Sinn. Sie teilen Auslöser. Sie teilen sich Behandlungspfade.
Auch Substanzgebrauchsstörungen veränderten sich. Das alte Handbuch unterschied zwischen „Missbrauch“ und „Abhängigkeit“. DSM-5 kombinierte sie. Es wurde eine einzige Kategorie erstellt: Substanzgebrauchsstörung. Der Schweregrad ist leicht, mittelschwer oder schwer. Dadurch wurde die Unklarheit beseitigt. Abhängigkeit war nicht immer gleich Sucht. Es könnte körperliche Toleranz sein. Das neue System konzentriert sich auf schädliche Nutzung und Beeinträchtigung.
Bei der bipolaren Störung kam es zu subtilen, aber wichtigen Veränderungen. Die Kategorie „Bipolare und verwandte Störungen“ wurde erweitert. Es umfasste Zustände, die zuvor in anderen Abschnitten vergraben waren. Dadurch wird sichergestellt, dass Ärzte keine Diagnosen verpassen. Es unterstreicht den Zusammenhang zwischen Manie und Substanzkonsum.
Das Handbuch befasste sich auch mit den Überschneidungen zwischen Störungen. Hoarding Disorder hat einen eigenen Eintrag bekommen. Früher wurde es oft mit Obsess gruppiert
Der Sprung von DSM-IV zu DSM-5 war nicht nur ein kosmetisches Update. Es handelte sich um eine strukturelle Überarbeitung, die darauf abzielte, einen eklatanten Fehler in der Diagnose der psychischen Gesundheit zu beheben: übermäßige Komorbidität. Im Klartext: Bei den Patienten wurden zu viele Erkrankungen auf einmal diagnostiziert.
„Wenn bei jemandem eine Erkrankung diagnostiziert wurde, war es wahrscheinlich, dass bei ihm [fälschlicherweise] auch eine zweite Erkrankung diagnostiziert wurde“, sagt Wang.
Patienten fielen oft in die Lücken zwischen den Kategorien. Um die Lücken zu schließen, verließen sich die Ärzte stark auf die Kategorie „nicht anderweitig spezifiziert“ (NOS). Wenn Sie eine hohe Komorbidität und eine starke NOS-Nutzung haben, bedeutet das einfach, dass die Kategorien sowohl für Patienten als auch für Ärzte ungültig sind.
Störungen kombinieren, um Verwirrung zu reduzieren
Um dieses Problem zu lösen, kombinierte DSM-5 fast 30 Störungen. Ziel war es, die Diagnosen zu reduzieren, unnötige Komorbiditäten zu reduzieren und die frustrierende NOS-Kennzeichnung abzuschaffen.
Das Ergebnis? Zwei Diagnosen wurden vollständig eliminiert. Fünfzehn neue kamen hinzu.
Die bekannteste Veränderung betraf das Asperger-Syndrom. Es ist weg. Die Erkrankung wird nun unter dem breiteren Oberbegriff der Autismus-Spektrum-Störung (ASD) klassifiziert.
Dieser Wandel geschah nicht über Nacht. Es war das Ergebnis jahrzehntelanger klinischer Erkenntnisse und Forschung. ASD wurde überarbeitet, um vier zuvor unterschiedliche Störungen zu umfassen:
* Autistische Störung
* Asperger-Störung
* Desintegrative Störung im Kindesalter
* Tiefgreifende Entwicklungsstörung, sofern nicht anders angegeben (PDD-NOS)
Warum es für die Gültigkeit der Diagnose wichtig ist
Die Hoffnung besteht darin, dass die Diagnose durch die Verfeinerung der Kriterien und die Hinzufügung einer Schweregradskala valider und zuverlässiger wird. Es zwingt Ärzte dazu, das Gesamtbild zu betrachten, anstatt Patienten in starre Schubladen zu stecken.
Aber es verlief nicht ohne Gegenreaktion. Kritiker befürchteten, dass die Entfernung einer lange gehegten Bezeichnung wie der von Asperger Verwirrung stiften würde. Würden die Versicherungen trotzdem zahlen? Hätten Familien das Gefühl, dass ihre Identität gelöscht wurde?
„Ich weiß, dass es viele Überlegungen und dann viele Fragen gab“, sagt Wang. „Es ist etwas, mit dem die Leute immer noch ringen.“
Interessengruppen wie Autism Speaks sind eingeschritten, um die praktische Seite zu klären. Sie weisen darauf hin, dass eine Änderung des Namens keinen Einfluss auf den Zugang zu Dienstleistungen oder den Versicherungsschutz haben sollte. Wenn bei Ihnen Asperger diagnostiziert wurde, sollten Sie weiterhin durch das neue ASD-System abgedeckt sein.
Ein Lifespan-Ansatz
DSM-5 entfernte sich auch davon, Probleme ausschließlich als „Störungen im Kindesalter“ zu bezeichnen. Das neue Handbuch erkennt an, dass sich Probleme in allen Lebensphasen unterschiedlich ändern und manifestieren. Es legt einen stärkeren Schwerpunkt auf die Rolle der Eltern bei Diagnose und Behandlung.
Trotz der allgemeinen Straffung wurden zwei kindheitsspezifische Themen hinzugefügt, um Lücken in früheren Ausgaben zu schließen.
Disruptive Stimmungsstörung (DMDD) beschreibt schwere, wiederkehrende Wutausbrüche, die völlig unangemessen für die Situation oder von intensivem Ausmaß sind.
Soziale Kommunikationsstörung (SCD) beinhaltet anhaltende Schwierigkeiten bei der verbalen und nonverbalen Kommunikation. Dies kann nicht durch eine geringe kognitive Leistungsfähigkeit erklärt werden.
Frühere Ausgaben enthielten keine geeigneten Behandlungen für diese Probleme, da sie nicht vollständig definiert oder untersucht wurden. Die Behandlung war sehr unterschiedlich und oft litt darunter.
Abschnitt III: Das Labor
DSM-5 führte Abschnitt III für Erkrankungen ein, bei denen die wissenschaftlichen Daten noch nicht ausreichen, um zu bestätigen, dass es sich um psychiatrische Störungen handelt. Dazu gehört:
* Internet-Gaming-Störung
* Anhaltende komplexe Trauerstörung
* Koffeinkonsumstörung
Abschnitt III enthält außerdem Maßnahmen und Modelle, die Ärzten helfen, Patienten besser zu beurteilen.
„Es gab den Vorstoß, dass es Dimensionen gibt, die störungsübergreifend sind“, sagt Wang. „Manche Patienten haben Symptome oder Anzeichen, die in vielen Diagnosekategorien auftreten. Deshalb erhalten sie am Ende viele komorbide Diagnosen.“
Querschnittsmaßnahmen
Um das Komorbiditätsproblem zu bekämpfen, führte DSM-5 ein übergreifendes Dimensionsmaß ein. Dies hilft Ärzten, die zugrunde liegenden Dimensionen mehrerer Erkrankungen zu identifizieren.
Es bedarf noch einer Validierung, bevor es dauerhaft in den Haupttext aufgenommen werden kann. Aber viele Ärzte denken bereits so.
„Es ist so, als würden Hausärzte die Systeme überprüfen“, erklärt Wang. „Sie prüfen weiter, ob es ein positives Ergebnis gibt. Im Bereich der psychischen Gesundheit brauchen wir eine Überprüfung der psychischen Gesundheit der Systeme. Das ist die Querschnittsmaßnahme des DSM.“
Kultureller Kontext in der Diagnose
Abschnitt III enthält auch einen Interviewleitfaden zur kulturellen Formulierung. Sein Zweck besteht darin, Ärzten dabei zu helfen, herauszufinden, wie sich der kulturelle Hintergrund eines Patienten auf dessen Wahrnehmung und Darstellung der Symptome auswirkt.
„Das Interview bietet Einzelpersonen die Möglichkeit, ihre Not mit eigenen Worten zu beschreiben und dies dann mit der Sichtweise anderer, die ihre Kultur möglicherweise nicht teilen, auf ihre Probleme zu beziehen“, erklärt die APA. „Dadurch erhält der Kliniker eine umfassendere Grundlage für die Diagnose und Pflege.“
Koffeinkonsumstörung: Ein tiefer Einblick
Ein oder zwei Tassen Kaffee sind in Ordnung. Zu viel Koffein kann zu einer „Koffeinvergiftung“ führen, die dazu führen kann, dass Menschen ins Krankenhaus müssen.
DSM-5 fügte Abschnitt III die Koffeinkonsumstörung (CUD) zur weiteren Untersuchung hinzu. Stellen Sie sich diese Fragen, bevor es zu einer gesicherten Diagnose wird:
- Möchten Sie mit dem Koffeinkonsum aufhören oder ihn kontrollieren, haben aber keinen Erfolg?
- Konsumieren Sie weiterhin Koffein, auch wenn Sie wissen, dass es körperliche oder psychische Probleme verursacht?
- Treten bei Ihnen übermäßige Entzugserscheinungen auf, wenn Sie versuchen, Ihre Ernährung einzuschränken?
Wenn Sie alle drei Fragen mit „Ja“ beantworten, könnten Sie ein Kandidat für CUD sein.
Kontroversen und Umkehrungen mit dem DSM
Der DSM war nie statisch. Es biegt sich. Es verschiebt sich. Gelegentlich vollzieht es eine komplette 180-Grad-Wendung, wenn die Beweise – oder die Kultur – es erfordern.
Dabei handelt es sich nicht nur um kleinere Änderungen. Sie sind ein tiefgreifendes Eingeständnis von Fehlern, Fortschritten oder sich verändernden gesellschaftlichen Normen. Ein Blick auf die Geschichte des Handbuchs zeigt ein System, das zur Selbstkorrektur fähig ist, auch wenn es langsam ist.
Kink und Geschlechtsvarianz entkriminalisieren
Eine der sichtbarsten Veränderungen erfolgte mit der Veröffentlichung von DSM-5. Es entpathologisierte ausdrücklich versauten Sex.
Wenn Sie ein einwilligender Erwachsener sind, der Spaß an BDSM, Fetischen oder Cross-Dressing hat, wird bei Ihnen keine psychische Erkrankung mehr diagnostiziert. Das Handbuch kategorisiert diese nun als „ungewöhnliche sexuelle Interessen“. Der Unterschied? Sie werden nur dann zu einer Störung, wenn sie den Einzelnen erheblich belasten oder beeinträchtigen. Ansonsten sind es nur… Vorlieben.
Die Geschlechtsidentität wurde einer ähnlichen, wenn auch komplexeren Überarbeitung unterzogen. „Störung der Geschlechtsidentität“ wurde zurückgezogen. An ihre Stelle trat die „Geschlechtsdysphorie“.
Das war nicht nur semantisch. Der alte Begriff implizierte, dass Transgender-Sein von Natur aus gestört sei. Der neue Begriff konzentriert sich auf die Belastung, die durch die Diskrepanz zwischen dem zugewiesenen Geschlecht und der Geschlechtsidentität entsteht. Es bestätigt den Kampf, ohne die Identität selbst zu entkräften.
„Die Diagnose verdeutlicht einige der Herausforderungen, die das Leben mit Geschlechtsdysphorie mit sich bringt, sowie die unterschiedlichen Wege, die Menschen wählen, um dieses Problem zu lösen.“
Aber es ist keine perfekte Lösung. Kritiker weisen auf einen praktischen Haken hin: Einige Versicherungsgesellschaften verlangen immer noch die Diagnose „psychische Störung“, um hormonelle oder chirurgische Behandlungen abzudecken. Wenn Sie nicht „krank“ sind, haben Sie keinen Anspruch auf Pflege, argumentieren sie. Der Wandel ist zwar moralisch bedeutsam, bringt aber auch bürokratische Spannungen mit sich.
Der lange Weg zur Homosexualität
Die Streichung von Homosexualität aus dem Diagnosehandbuch ist die älteste und vielleicht berühmteste Wende.
DSM-II listete Homosexualität als psychische Störung auf. Die APA korrigierte dies schließlich 1973 mit DSM-III. Jack Drescher bezeichnete dies in einem Artikel in Behavioral Sciences als „den Anfang vom Ende der offiziellen Beteiligung der organisierten Medizin an der gesellschaftlichen Stigmatisierung von Homosexualität“.
Es geschah nicht über Nacht.
DSM-III enthielt zunächst eine Lücke. Dabei wurde unterschieden zwischen Menschen, die sich mit ihrer Sexualität wohlfühlen, und solchen, die das nicht tun. Bei Letzterem konnte immer noch eine „Störung der sexuellen Orientierung“ diagnostiziert werden. Es war eine halbe Sache. Ein Kompromiss.
Schließlich stieg der Druck. Die internationale Gemeinschaft folgte diesem Beispiel. Im Jahr 1990 hat die Weltgesundheitsorganisation Homosexualität aus der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) gestrichen. In den 1980er Jahren waren die restlichen Etiketten verschwunden. Der Weg war frei.
Die Normalisierungsfalle
Hier ist das Gegenargument.
So wie wir Etiketten entfernen, besteht auch das Risiko, sie dort hinzuzufügen, wo keine hingehören. Die Beschwerde bleibt hartnäckig: Sobald ein Zustand in das DSM eindringt, kann „normales“ Verhalten als pathologisch umdefiniert werden.
Allen J. Frances, eine Schlüsselfigur bei der Entwicklung von DSM-IV, warnte während der DSM-5-Presse davor. Er argumentierte, dass das Handbuch „normale Trauer, Völlerei, Ablenkbarkeit, Sorgen, Reaktionen auf Stress, die Wutanfälle der Kindheit, das Vergessen des Alters“ in medizinische Probleme umwandele.
Das Ergebnis? Millionen von Menschen werden als „psychiatrisch krank“ eingestuft und ihnen Medikamente verschrieben, die sie nicht benötigen.
Es ist eine berechtigte Angst. Wo ziehen wir die Grenze zwischen einer Persönlichkeitseigenart und einer klinischen Störung?
Schweregrad ist wichtig
Das DSM-5 versuchte, dieser Normalisierungsfalle mit einem neuen Tool zu begegnen: einem Schärfemaß.
Störungen gibt es in einem Spektrum. Nicht jede Depression ist eine klinische Depression. Nicht jede Trauerepisode ist eine schwere depressive Störung. Die neuen Skalen helfen Ärzten dabei, Symptome und Ausmaß der Beeinträchtigung genauer einzuschätzen.
Denken Sie über Trauer nach. Du verlierst deinen Vater. Du bist am Boden zerstört.
Können Sie aus dem Bett aufstehen? Können Sie funktionieren? Oder schaffst du es kaum, den Alltag zu überleben?
Die Beurteilung bestimmt die Behandlung. Wenn Sie funktionieren können, ist „wachsames Abwarten“ möglicherweise der beste Weg. Wenn dies nicht möglich ist, sind möglicherweise eine Gesprächstherapie, Medikamente oder eine Kombination daraus erforderlich.
Dies löst das Problem nicht vollständig. Die Definitionen sind noch unklar. Die Grenze zwischen „normal“ und „ungeordnet“ bleibt fließend. Aber es verschiebt die Konversation von „Ja/Nein“ zu „Wie viel?“ und „wie lange?“
Das System ist unvollkommen. Es versucht ständig, mit der menschlichen Komplexität Schritt zu halten. Es wird manchmal etwas falsch machen. Es hat. Dies wird wahrscheinlich auch weiterhin der Fall sein. Aber die Fähigkeit zur Veränderung bleibt bestehen.
