Durante décadas, ser gay fue catalogado como una enfermedad. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría lo expresó ahí. Su primer Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales, o DSM, enumeró la homosexualidad como una enfermedad mental cuando se lanzó en 1952.
Entonces no fue controvertido. Coincidía con lo que la sociedad creía.
Entonces comenzaron las protestas. Los activistas se presentaron en las reuniones de la APA. Trajeron datos. Argumentaron que la clasificación era incorrecta.
La votación lo cambió todo.
En 1973, la mayoría de los miembros de la APA estuvieron de acuerdo. Se eliminó la homosexualidad. Ya no era un desorden.
Este cambio fue importante. Ayudó a cambiar la forma en que Estados Unidos veía a las personas LGBTQ+. También mostró algo más. El DSM tiene poder. Da forma a la opinión pública.
Hoy utilizamos el DSM-5. Es la quinta edición. Elimina los números romanos. Enumera 157 trastornos. Pero no le dice cómo tratarlos. Ningún consejo de medicación. Sin planes de tratamiento.
Su trabajo es más sencillo.
Ayuda a los médicos a identificar afecciones. Estandariza el diagnóstico. Cubre problemas del estado de ánimo. Trastornos de la personalidad. Problemas cognitivos. Preocupaciones de identidad.
¿Por qué te importa esto?
A las compañías de seguros les importa. El manual proporciona códigos de diagnóstico uniformes. Estos códigos son necesarios para la facturación. Si una condición no está en el DSM-5, las aseguradoras estadounidenses a menudo no pagan.
El manual se utiliza principalmente en los Estados Unidos. La mayor parte del mundo utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS. La CIE cubre todas las enfermedades. No sólo la salud mental. La APA dice que estos dos sistemas deberían funcionar juntos. Son compatibles.
Entonces, ¿dónde empezó esto?
La necesidad de clasificación es antigua. El censo de Estados Unidos comenzó a rastrear las enfermedades mentales en 1840. Contaban “idiotez/locura”. Fue un pequeño paso. Pero fue el primer intento estadístico de recopilar datos sobre salud mental.
En 1880, el censo se volvió más específico. Rastrearon la demencia. Melancolía. Epilepsia. Manía.
Los hospitales eran lugares aterradores. Hace un siglo, se encerraba a la gente por cosas que ahora tratamos con facilidad. El trastorno bipolar fue uno de ellos. La institucionalización era a menudo peor que la enfermedad misma.
El progreso fue lento. El DSM ayudó a mejorar la calidad de la atención.
En 1917, la Asociación Estadounidense de Médico-Psicología (más tarde APA) trabajó con la Comisión Nacional de Higiene Mental. Crearon un plan para uniformar las estadísticas de salud en los hospitales psiquiátricos. La Oficina del Censo lo adoptó.
La APA comenzó a desarrollar clasificaciones psiquiátricas en 1921. Se centraron en los trastornos graves.
Después de la Segunda Guerra Mundial, la APA utilizó un sistema de clasificación del ejército estadounidense. Lo adaptaron para veteranos. Ese sistema se convirtió en el primer DSM.
El proceso ha evolucionado. Lo que está en juego ha aumentado. Pero el objetivo permanece. Mejor diagnóstico. Mejores datos. Y para millones de personas, un mejor acceso a la atención.
El manual no es una biblia. Es una herramienta. Uno cambiante. Uno que refleje lo que sabemos hoy. No es lo que sabíamos ayer.
¿Quién decide qué es normal? Los médicos que lo escriben. ¿O los pacientes que viven con ello?
La respuesta aún se está escribiendo.
La primera versión oficial del Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales (DSM) se lanzó en 1952. La última edición principal, DSM-5, llegó en 2013. Entre esas fechas, el manual no se quedó ahí. Evolucionó. Cada actualización requirió años de reuniones. Los grupos de trabajo debatían interminablemente. Expertos psiquiátricos de todo el mundo intervinieron.
Actualmente, el manual se basa en tres componentes específicos para cada trastorno enumerado.
Clasificación diagnóstica
Esta es la lista oficial. Contiene los trastornos mentales reconocidos por el campo. Cada diagnóstico recibe un código. Estos provienen de la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud. Los códigos ayudan con la recopilación de datos. También agilizan la facturación. Los proveedores y hospitales los utilizan para recibir el pago correcto.
Criterios de diagnóstico
Estas son las reglas. Enumeran los síntomas que debe tener. Especifican cuánto tiempo deben durar esos síntomas. También hay que descartar otros trastornos. Los criterios son estrictos. Si no los cumple, no obtiene el diagnóstico.
Texto descriptivo
Esta sección proporciona contexto. Abarca la prevalencia. Se analiza el desarrollo y el rumbo. Enumera los factores de riesgo. También menciona el pronóstico. Te dice qué esperar.
Agregar una nueva enfermedad mental al DSM-5 no es fácil. Es una hazaña enorme. El DSM-IV salió a la luz en 1994. El DSM-5 lo siguió casi dos décadas después. Los cambios fueron pequeños en número pero de enorme impacto. El Grupo de Trabajo del DSM-5 revisó todos los estudios científicos publicados sobre trastornos psiquiátricos entre 1994 y 2013. Son casi 20 años de investigación.
Después de revisar todo, hicieron propuestas. El comité los debatió. Expertos externos dieron su opinión. Dos nuevos comités agregaron supervisión independiente. El Comité de Revisión Científica verificó la ciencia. El Comité Clínico y de Salud Pública analizó el impacto en el mundo real.
“Digamos que hay suficiente evidencia científica y digamos que hay un cambio válido, tener que esperar 15 o 20 años para que los médicos y los pacientes se beneficien de ese cambio es desmedido”.
La edición ha cambiado. Los expertos ya no esperan décadas. Pueden enviar cambios en línea ahora. La junta directiva de la APA aprueba estas ediciones. Los médicos reciben notificaciones. Pueden actualizar los diagnósticos en tiempo real.
El Dr. Philip Wang dirige la división de investigación de la APA. Él llama a esto un avance importante. El manual es ahora un “documento vivo”. Esperar quince o veinte años para que los pacientes se beneficien de la nueva ciencia es inaceptable. Una vez que una edición está activa, los usuarios pueden pasar el cursor sobre ella en la versión en línea. Ven los detalles. Ven cómo solía ser el texto. Ven la evidencia que lo respalda.
“Es completamente transparente, continuo y, al final del día, esperamos que sea bueno para los médicos y beneficie a los pacientes”.
Cambios del DSM-IV al DSM-5
La transición del DSM-IV al DSM-5 no se trató solo de agregar nuevos trastornos. Se trataba de reestructurar la forma en que vemos la salud mental. El antiguo manual dependía en gran medida de un sistema multiaxial. Ese sistema tenía cinco ejes. El eje I cubría los trastornos clínicos. El Eje II cubría los trastornos de la personalidad y las discapacidades intelectuales. El Eje III cubría afecciones médicas generales. El Eje IV cubría los problemas psicosociales. El Eje V era para la evaluación global.
El DSM-5 descartó eso. Se eliminó el marco multiaxial. ¿Por qué? Complicó las cosas. Los médicos lo encontraron engorroso. El nuevo sistema integra condiciones médicas y psiquiátricas. Simplifica el proceso de diagnóstico.
Uno de los cambios más importantes tuvo que ver con el autismo. El Trastorno del espectro autista reemplazó tres afecciones distintas. Anteriormente tenías un trastorno autista. Tenías el trastorno de Asperger. Tuviste un trastorno desintegrativo infantil. El DSM-5 los fusionó en un solo espectro. El cambio reflejó una evidencia cada vez mayor de que se trataba de variaciones de la misma condición, no de entidades distintas. La gravedad ahora se clasifica en una escala. Esto ayuda a los médicos a adaptar el tratamiento.
Los trastornos de ansiedad también se renovaron. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) surgió de la ansiedad. Ahora tiene su propio capítulo. Se agruparon los trastornos relacionados con traumas y factores estresantes. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo se encuentran uno al lado del otro. Esto tiene sentido. Comparten factores desencadenantes. Comparten vías de tratamiento.
Los trastornos por uso de sustancias también cambiaron. El antiguo manual distinguía entre “abuso” y “dependencia”. El DSM-5 los combinó. Creó una sola categoría: Trastorno por uso de sustancias. La gravedad es leve, moderada o grave. Esto eliminó la ambigüedad. La dependencia no siempre fue adicción. Podría ser tolerancia física. El nuevo sistema se centra en el uso nocivo y el deterioro.
El trastorno bipolar experimentó cambios sutiles pero importantes. Se amplió la categoría de “Trastornos bipolares y relacionados”. Incluía condiciones previamente enterradas en otras secciones. Esto garantiza que los médicos no pierdan diagnósticos. Destaca el vínculo entre la manía y el uso de sustancias.
El manual también abordó la superposición entre trastornos. El trastorno de acaparamiento tiene su propia entrada. Anteriormente, a menudo se agrupaba con Obsess.
El salto del DSM-IV al DSM-5 no fue sólo una actualización cosmética. Fue una reforma estructural diseñada para corregir un defecto evidente en el diagnóstico de salud mental: la comorbilidad excesiva. En términos sencillos, a los pacientes se les diagnosticaban demasiadas enfermedades a la vez.
“Si a alguien se le diagnosticaba una afección, era probable que también se le diagnosticara [incorrectamente] una segunda afección”, dice Wang.
Los pacientes a menudo caían en las grietas entre categorías. Los médicos confiaron en gran medida en la categoría “no especificado de otra manera” (NOS) para subsanar las lagunas. Si tiene una alta comorbilidad y un uso intensivo de NOS, simplemente significa que las categorías están divididas tanto para los pacientes como para los médicos.
Combinar trastornos para reducir la confusión
Para solucionar esto, el DSM-5 combinó cerca de 30 trastornos. El objetivo era reducir los diagnósticos, reducir la comorbilidad innecesaria y eliminar la frustrante etiqueta NOS.
¿El resultado? Se eliminaron por completo dos diagnósticos. Se agregaron quince nuevos.
El cambio más famoso involucró el síndrome de Asperger. Se ha ido. La afección ahora se clasifica bajo el grupo más amplio de trastorno del espectro autista (TEA).
Este cambio no ocurrió de la noche a la mañana. Fue el resultado de décadas de hallazgos e investigaciones clínicas. El TEA se revisó para abarcar cuatro trastornos previamente distintos:
* Trastorno autista
* Trastorno de Asperger
* Trastorno desintegrativo infantil
* Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (PDD-NOS)
Por qué es importante para la validez del diagnóstico
La esperanza es que perfeccionar los criterios y agregar una escala de gravedad haga que el diagnóstico sea más válido y confiable. Obliga a los médicos a observar el panorama completo en lugar de colocar a los pacientes en cajas rígidas.
Pero no fue sin reacciones violentas. A los críticos les preocupaba que eliminar una etiqueta de larga data como la de Asperger pudiera causar confusión. ¿Seguirían pagando las compañías de seguros? ¿Sentirían las familias que su identidad fue borrada?
“Sé que hubo mucha deliberación al respecto y luego muchas preguntas”, dice Wang. “Es algo con lo que la gente todavía está luchando”.
Grupos de defensa como Autism Speaks han intervenido para aclarar el lado práctico. Señalan que cambiar el nombre no debería afectar el acceso a los servicios o la cobertura del seguro. Si tuvo un diagnóstico de Asperger, aún debería estar cubierto por el nuevo marco de TEA.
Un enfoque de duración de vida
El DSM-5 también dejó de etiquetar los problemas como estrictamente “trastornos infantiles”. El nuevo manual reconoce que los problemas cambian y se manifiestan de manera diferente en todas las etapas de la vida. Pone más énfasis en el papel que desempeñan los padres en el diagnóstico y el tratamiento.
A pesar de la simplificación general, se agregaron dos temas específicos de la infancia para abordar las lagunas de ediciones anteriores.
El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo (DMDD, por sus siglas en inglés) describe arrebatos de temperamento severos y recurrentes que son tremendamente inapropiados para la situación o de nivel intenso.
El trastorno de la comunicación social (SCD) implica dificultades persistentes con la comunicación verbal y no verbal. Esto no puede explicarse por una baja capacidad cognitiva.
Las ediciones anteriores no incluían tratamientos adecuados para estos problemas porque no habían sido completamente definidos ni estudiados. El tratamiento varió enormemente y, a menudo, sufrió como resultado.
Sección III: El Laboratorio
El DSM-5 introdujo la Sección III para afecciones en las que los datos científicos aún son demasiado escasos para confirmar que son trastornos psiquiátricos. Esto incluye:
* Trastorno de los juegos de Internet
* Trastorno de duelo complejo persistente
* Trastorno por consumo de cafeína
La sección III también contiene medidas y modelos que ayudan a los médicos a evaluar mejor a los pacientes.
“Se ha insistido en que existen dimensiones que abarcan todos los trastornos”, dice Wang. “Algunos pacientes tienen síntomas o signos que aparecen en muchas categorías de diagnóstico. Por eso terminan con muchos diagnósticos comórbidos”.
Medidas transversales
Para combatir el problema de la comorbilidad, el DSM-5 introdujo una medida dimensional transversal. Esto ayuda a los médicos a identificar dimensiones subyacentes presentes en múltiples trastornos.
Todavía necesita validación antes de su inclusión permanente en el texto principal. Pero muchos médicos ya piensan de esta manera.
“Es como cuando los médicos de atención primaria revisan los sistemas”, explica Wang. “Indagan más a fondo si hay algo positivo. En salud mental necesitamos una revisión de los sistemas de salud mental. Esa es la medida transversal del DSM”.
Contexto cultural en el diagnóstico
La Sección III también incluye una guía de entrevista sobre formulación cultural. Su propósito es ayudar a los médicos a identificar cómo los antecedentes culturales de un paciente afectan su percepción y presentación de los síntomas.
“La entrevista brinda una oportunidad para que las personas definan su angustia con sus propias palabras y luego la relacionen con la forma en que otros, que tal vez no comparten su cultura, ven sus problemas”, explica la APA. “Esto le da al médico una base más completa sobre la cual basar tanto el diagnóstico como la atención”.
Trastorno por consumo de cafeína: una inmersión profunda
Una o dos tazas de café está bien. Demasiada cafeína puede provocar una “intoxicación por cafeína”, que puede enviar a las personas al hospital.
El DSM-5 añadió el trastorno por consumo de cafeína (CUD) a la Sección III para su posterior estudio. Antes de que se convierta en un diagnóstico confirmado, hágase estas preguntas:
- ¿Quiere dejar o controlar el consumo de cafeína pero no lo consigue?
- ¿Sigues consumiendo cafeína incluso si sabes que te causa problemas físicos o psicológicos?
- ¿Experimenta una abstinencia excesiva cuando intenta reducir su consumo?
Si respondes afirmativamente a las tres, podrías ser candidato al CUD.
Controversias y retrocesos con el DSM
El DSM nunca ha sido estático. Se dobla. Cambia. En ocasiones da un giro completo de 180 grados cuando la evidencia (o la cultura) lo exige.
Estas no son sólo ediciones menores. Son profundos reconocimientos de errores, progresos o normas sociales cambiantes. Una mirada al historial del manual revela un sistema que es capaz de autocorregirse, aunque sea lento.
Despenalizar la perversión y la variación de género
Uno de los cambios más visibles se produjo con la publicación del DSM-5. Explícitamente despatologizó el sexo pervertido.
Si eres un adulto que consiente y disfruta del BDSM, los fetiches o el travestismo, ya no se te diagnosticará una enfermedad mental. El manual ahora los clasifica como “intereses sexuales inusuales”. ¿La distinción? Sólo se convierten en un trastorno si causan angustia o deterioro significativo al individuo. De lo contrario, son sólo… preferencias.
La identidad de género experimentó una revisión similar, aunque más compleja. Se retiró el “trastorno de identidad de género”. En su lugar llegó la “disforia de género”.
Esto no fue sólo semántico. El antiguo término implicaba que ser transgénero era inherentemente un desorden. El nuevo término se centra en la angustia causada por la falta de coincidencia entre el sexo asignado y la identidad de género. Valida la lucha sin invalidar la identidad misma.
“El diagnóstico detalla algunos de los desafíos de vivir con disforia de género, así como los diferentes caminos que las personas eligen tomar para resolverlo”.
Pero no es una solución perfecta. Los críticos señalan un inconveniente práctico: algunas compañías de seguros todavía exigen un diagnóstico de “trastorno mental” para cubrir tratamientos hormonales o quirúrgicos. Si no estás “enfermo”, argumentan, no tienes derecho a recibir atención. De modo que el cambio, si bien es moralmente significativo, tiene fricciones burocráticas.
El largo camino hacia la homosexualidad
La eliminación de la homosexualidad del manual de diagnóstico es el cambio más antiguo y quizás más famoso.
El DSM-II catalogó la homosexualidad como un trastorno mental. La APA finalmente corrigió esto en 1973 con el DSM-III. Jack Drescher, escribiendo en Behavioral Sciences, señaló esto como “el comienzo del fin de la participación oficial de la medicina organizada en la estigmatización social de la homosexualidad”.
No sucedió de la noche a la mañana.
El DSM-III inicialmente mantuvo una laguna jurídica. Distinguía entre personas que se sentían cómodas con su sexualidad y aquellas que no. A este último todavía se le podría diagnosticar un “trastorno de la orientación sexual”. Fue una medida a medias. Un compromiso.
Al final, la presión aumentó. La comunidad internacional hizo lo mismo. En 1990, la Organización Mundial de la Salud eliminó la homosexualidad de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). En la década de 1980, las etiquetas residuales habían desaparecido. El camino estaba despejado.
La trampa de la normalización
Aquí está el contraargumento.
Así como eliminamos etiquetas, existe el riesgo de agregarlas donde no pertenecían. La queja es persistente: una vez que una condición entra en el DSM, el comportamiento “normal” puede redefinirse como patológico.
Allen J. Frances, figura clave en el desarrollo del DSM-IV, advirtió sobre esto durante la prensa del DSM-5. Argumentó que el manual estaba convirtiendo “el dolor normal, la glotonería, la distracción, las preocupaciones, las reacciones al estrés, las rabietas de la infancia, el olvido de la vejez” en problemas médicos.
¿El resultado? Millones de personas son etiquetadas como “enfermas psiquiátricas” y se les recetan medicamentos que no necesitan.
Es un miedo válido. ¿Dónde trazamos la línea entre una peculiaridad de la personalidad y un trastorno clínico?
La gravedad importa
El DSM-5 intentó abordar esta trampa de normalización con una nueva herramienta: una medida de agudeza.
Los trastornos existen en un espectro. No todos los casos de depresión son depresión clínica. No todos los episodios de duelo constituyen un trastorno depresivo mayor. Las nuevas escalas ayudan a los médicos a evaluar los síntomas y los niveles de deterioro con mayor precisión.
Considere el dolor. Pierdes a tu padre. Estás devastado.
¿Puedes levantarte de la cama? ¿Puedes funcionar? ¿O apenas logras sobrevivir el día a día?
La evaluación determina el tratamiento. Si puede funcionar, la “espera vigilante” podría ser el mejor camino. Si no puede, podría ser necesaria psicoterapia, medicación o una combinación.
Esto no resuelve el problema por completo. Las definiciones aún son confusas. La línea entre lo “normal” y lo “desordenado” sigue siendo resbaladiza. Pero hace que la conversación pase del “sí/no” al “¿cuánto?”. y “¿cuánto tiempo?”
El sistema es imperfecto. Está constantemente tratando de ponerse al día con la complejidad humana. A veces se equivocará. Lo ha hecho. Probablemente seguirá haciéndolo. Pero la capacidad de cambiar permanece.
