Jak napadnout odmítnutí pojišťovny uhradit léčbu atopické dermatitidy

Váš dermatolog trvá na předepsání konkrétního biologického léku k léčbě ekzému. Pojišťovna odpovídá kategorickým „ne“.

Znovu se podíváte na zamítací dopis.

To se děje pořád. Téměř každý druhý pacient s ekzémem zaznamená do jednoho roku odmítnutí krytí nebo zpoždění platby. Je to šílené. Zatímco čekáte, až byrokratická mašinérie vyvodí své závěry, kůže se začne znovu rozhořet.

Jennifer Gordon, MD, certifikovaná dermatologka v Austinu v Texasu, to říká bez obalu: Díky tomu je kontrola nemoci téměř nemožná.

Ale tady je to, co vám nikdo neřekne: první odmítnutí není konečným verdiktem. Můžete a měli byste namítat. Navíc je to nutné. Až 80 % původních zamítnutí se při odvolání zruší.

jak vyhrát? Přestaňte být pasivním pacientem a začněte jednat jako obhájce svého zdraví.

Proč pojišťovna řekla ne?

Než začnete bojovat, musíte pochopit, proti komu bojujete. Zavolejte své pojišťovně. Zavolejte operátorovi. Zjistěte přesný důvod odmítnutí.

Obvykle má problém tři hlavní důvody:

1. Překážky předchozího povolení: Váš lékař musí získat předchozí souhlas. Potřebuje poskytnout horu dokumentů dokazujících, že vy tuto drogu potřebujete, a ne jen to, že existuje. Při neopatrném nebo neúplném vyplnění dokladů je reklamace (pojistná událost) okamžitě zamítnuta. Matt Toresco, zakladatel společnosti Archo Advocate a Elavay, poznamenává, že „nedbale nebo neúplně vyplněné předautorizační formuláře“ představují obrovské procento prvních zamítnutí. Pacienti jsou nuceni platit za byrokratické chyby.
2. Selhání krokové terapie: Pojištění vás často nutí nejprve vyzkoušet levnější léky. Musíte „selhat“ jejich léčbu – tedy ujistit se, že nepomáhají nebo nezpůsobují vedlejší účinky – předtím, než vaše pojišťovna uhradí drahý lék, který vám lékař předepsal.
3. Formulární problémy nebo problémy s poskytovatelem: Je lék na seznamu vašeho zdravotního plánu? Biologické léky tam často nejsou zahrnuty kvůli jejich vysoké ceně. Nebo možná recept napsal váš praktický lékař a ne specialista. Některé plány odmítnou krytí, pokud předpis nenapsal dermatolog, i když jste již dokončili všechny kroky krokové terapie.

Hannah Skirrow, hlavní právník společnosti Solace Health, poukazuje na tyto mezery. Nedostatek dokumentace je nejčastějším důvodem zamítnutí nároků. Uvedl lékař diagnostický kód? Uvedl dávky a dobu trvání předchozích neúspěšných pokusů o léčbu? Pokud ne, peníze zůstanou na stole.

Stavba kuřácké zbraně

Abyste porazili algoritmy pojišťoven, potřebujete data. Začněte dokumentovat svůj příběh hned teď.

Zavolejte své pojišťovně a získejte kontrolní seznam. Co přesně požadují? Poté seberte složku dokumentů.

Skirrow nabízí jednoduchý deník. Zapište si:
*Název léku
* Užitá dávka
* Doba používání
* Účinnost (nebo její nedostatek)
* Lékař, který napsal recept

Ordinace kožního lékaře může tyto informace potvrdit, ale záznamy si musíte vést sami.

Když lék nezabírá, nestačí říct „nefungoval“. Lékař by měl zdokumentovat nedostatečné zlepšení příznaků. Fotografie pomáhají. Ukazují skutečný obraz exacerbací. Skirrowova rada je praktická: Ujistěte se, že ordinace dermatologa nahraje celou historii selhání do žádosti o předchozí povolení se správnými diagnostickými kódy.

Váš lékař obvykle vyřídí papírování. čekáš. Většina pojišťoven má 15denní lhůtu na zpracování. Pak přijde dopis s rozhodnutím.

Proces odvolání: Nevzdávejte se

Pokud je v dopise uvedeno „odmítnuto“, máte dvě hlavní možnosti.

1. Interní odvolání

Zde žádáte pojišťovnu o přehodnocení rozhodnutí.

Mnoho zamítnutí je způsobeno administrativními chybami, řekl Skirrow. Chybějící stránka. Zapomenutý kód. Oprava těchto chyb může okamžitě změnit rozhodnutí.

Sbírejte chybějící dokumenty. Napište dopis. Nepotřebujete právnické vzdělání, ale potřebujete jasno. Nadace Patient Advocate Foundation poskytuje vzorové dopisy s odvoláním online. Použijte je jako šablonu.

Pošlete to. Většina pojišťoven má na odpověď 30 dní.

Pokud váš lékař potvrdil, že léčba je neodkladná? Doba se zkracuje na 72 hodin.

2. Externí recenze

Interní odvolání se nezdařilo? Velký. Nyní připojíte třetí stranu.

O případu rozhoduje nezávislá kontrolní organizace – nikoli vaše pojišťovna. Tento proces se liší podle státu a plánu. Skirrow doporučuje před podáním žádosti zkontrolovat konkrétní pokyny vašeho státu.

Pokud tento krok přeskočíte, ztratíte právo napadnout odmítnutí podle vašich podmínek.

Když všechno ostatní selže: programy výrobce

Co když vnitřní i vnější apely nevedou k ničemu? Nejste bez možností.

Mnoho farmaceutických společností nabízí programy pomoci pacientům (PAP). Tyto programy mohou pokrýt plné náklady nebo je snížit na minimum, pokud splníte finanční kritéria.

Skirrow zdůrazňuje kritický bod: ponechat vše. Uložte zamítací dopisy. Uložte odpovědi na odvolání. Tyto dokumenty jsou často vyžadovány jako důkaz při žádosti o pomoc od výrobce. Než souhlasí s tím, že léčbu zaplatí z vlastní kapsy, musí prokázat, že pojišťovna odmítla krytí.

Skutečnost léčby ekzému

Boje s pojišťovnami jsou vyčerpávající. Zabírají čas, energii a emocionální zdroje, které byste rádi věnovali ošetření své pleti.

Ale systém počítá s tím, že se vzdáte. Ona počítá s tím, že přijmete první ne jako konečné.

Ale to není pravda.

Tento proces je frustrující. Je pomalý. Někdy, navzdory dokonalé dokumentaci, odpověď zůstává „ne“. Taková je realita.

Ale se správnými dokumenty, asertivním hlasem a znalostí svých práv jsou šance výrazně ve váš prospěch.

Nedovolte, aby o vašem zdraví rozhodovala byrokratická chyba.